gms | German Medical Science

Einleitung: Die Einführung der DRG-Abrechnung für Krankenhausleistungen im Jahr 2003 sollte ein aufwandsgerechteres und wirtschaftlicheres System sein. De facto müssen jedoch jährlich Veränderungen vorgenommen werden und gerade im Bereich der Verbrennungsmedizin ist man weit von einer aufwandgerechten Abbildung entfernt. Ein weiterer spürbar negativer Effekt der DRG-Einführung ist das Prüfverhalten der Krankenkassen. Ein massiver Anstieg der MDK-Anfragen war die Folge. Bezüglich der Kodierung von Korrekturoperationen im Rahmen der Verbrennungsbehandlung kommt es regelmäßig zu Differenzen zwischen dem MDK und den behandelnden Ärzten.

Material und Methoden: Von Januar 2005 bis August 2009 wurden in unserer Klinik 121 MDK-Anfragen von Fällen mit einer Y-DRG bearbeitet. Es handelte sich in 65 Fällen um die Erstversorgung einer Verbrennung und in 56 Fällen um Korrekturoperationen im Rahmen der Verbrennungsbehandlung. Wir vertreten die Argumentation, dass auch bei Sekundäreingriffen nach Verbrennung der Kode der „frischen“ Verbrennung aus T20–T32 als Hauptdiagnose zur Anwendung kommen muss und keinesfalls der Kode L90.5 „Narbe und Fibrose“ der Haut gewählt werden darf. Wir beziehen uns auf die deutsche Kodierrichtlinie DKR D005d „Folgezustände und geplante Folgeeingriffe“. Durch diese Vorgehensweise wird bei den Korrektureingriffen eine Y-DRG generiert, die in der Regel ein höheres Relativgewicht aufweist als die Abrechnung einer „Narbe und Fibrose der Haut“.

Im August 2009 wurde in unserem Haus eine Stichprobenprüfung nach § 17c KHG durchgeführt, bei der ausschließlich Y-DRG's (ohne Beatmung) Prüfgegenstand waren.

Ergebnisse: In 59% der Fälle (33/56) ist der MDK nach schriftlichen Gutachten oder Vorortbegehungen unserer Argumentation gefolgt. Bei 19 Fällen endete die Begutachtung der Wahl der Hauptdiagnose im Dissens. Jedoch wurden keine Rechnungen zurückgefordert oder verrechnet. Einige dieser Episoden sind bereits verjährt und wir werten dies als indirekte Anerkennung unserer Argumentation. In 4 Fällen (7%) konnte keine Einigung erreicht werden und die Gelder wurden durch die Kassen nicht bezahlt. Das Ergebnis der MDK-Prüfung stand weder mit dem Ausmaß der Verbrennung, dem Zeitpunkt der Sekundäroperation oder der Krankenkassenzugehörigkeit in einem erkennbaren Zusammenhang.

Die Stichprobenprüfung nach § 17c KHG konnte ebenfalls keine Einigung zu diesem Thema erreichen und ging letztlich für beide Seiten ergebnislos aus. Die ärztlichen Gutachter des MDK schlugen jedoch eine Bearbeitung des Themas durch die Fachgesellschaft vor, um so zu einer einheitlichen Begutachtungspraxis zu gelangen.

Diskussion: Die Abbildung von Verbrennungsverletzungen ist unzureichend im aktuellen DRG-System. Ein Hauptproblem ist die Kodierung der Sekundäreingriffe nach Verbrennungen. Wie stellen unsere Argumentation im Detail vor, um ggf. so im Konsens mit anderen Verbrennungszentren eine einheitliche Vorgehensweise zu entwickeln. Über diese Initiative lassen sich höhere Erlöse erzielen, die letztlich der adäquaten Behandlung von schwerbrandverletzten Patienten zugute kommt.