Background Atypical fibroxanthoma (AFX) is a rare entity belonging to the category of low-grade neoplasms of the skin. It is currently controversial discussed if it is a proper tumor variant or a superficial variant of an undifferentiated pleomorphic sarcoma respectively a malignant fibrous histiocytoma. Due to the lack of general guidelines for diagnosis and therapy of the AFX, the aim of the present study is a detailed data analysis of this tumor entity as well as the evaluation of the diagnosis and therapies that have been delineated so far. Special attention is paid to the evaluation of tumor markers in order to confirm the diagnosis as well as to prognostic factors. Methods 18 patients suffering from AFX have been treated in the period from December 1994 to January 2009 at the Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery and the Department of Dermatology of the university hospital Erlangen. All AFX cases published in medical literature and cited in PubMed as well as the reference lists of the publications found through these sources until February 2009 have been evaluated and reinvestigated. Results In a detailed literature research, more than 300 publications about AFX from its first reference in 1962 to February 2009 were detected. Solar radiation, traumatas, burns and immunosuppression seemed to be predisposing factors in the pathogenesis of this disease. Clinically, the AFX occured as a solitary convex nodule in a sun-exposed part of the dermis. We found 1676 examined tumors in 1655 patients since 14 patients showed multiple AFX. 78.2% of the tumors (902/1154) appeared in the head and neck area and 21.8% of the tumors (252/1154) in the trunk area. The distribution between the sexes was 3:7 female to male, the average age 68.7 years (median = 72, range = 2-107). Malignant histological criteria such as cell pleomorphism and atypical mitotic figures were contradictory to the less aggressive development of the tumor. The AFX showed a positive reaction of ≥ 90,0% with the immunohistochemical panel of AAT/ACT, CD10, CD68, CD74, CD99, NK1/C3, vimentin, stromelysin und cathepsin B as well as negative reactions of ≥ 90,0% with S-100 protein, desmin and pancytokeratin. 0.4% of the tumors developed satellite lesions (6/1675), 4.7% recurrences (79/1675) and 1.9% metastatic disease (31/1675). The primary tumors were classified into more (6.3%; 106/1675) and less aggressive (93.7%; 1569/1675) tumors. Prognostic factors for more aggressive behavior of the AFX were deep tissue-infiltration, perineural growth as well as developing of primary or secondary metastases, primary or secondary satellite lesions and recurrences. 85.7% of all cases (713/832) have been treated with simple excision with safety margins, 11.3% of the cases (94/832) with “Mohs' Micrographic Surgery” (MMS). The statistical survival rate after five and ten years (Kaplan-Meier) resulted in 97.3%. The mortality was 2.1% (7/329). The five and ten year survival time (Kaplan-Meier) with surgical therapy was 98.0%, the five year survival time (Kaplan-Meier) with MMS 95.0%. Conclusion The current investigation provides evidence that the clinical appearance, the clinical history and etiology, the superficial localization and the typical histology as well as the immunhistochemistry are of great importance. Furthermore the following immunohistochemical markers could be helpful for the diagnosis of the AFX: The markers AAT/ACT, CD10, CD68, CD74, CD99, NK1/C3, vimentin, stromelysin and cathepsin B are not specific for the AFX, but refer to the diagnosis of an AFX in case of a positive reaction. A negative reaction with the markers S100, desmin and pancytokeratin helps to exclude the common differential diagnosis. CD74, stromelysin and cathepsin B are not helpful in the differentiation of more and less aggressive tumors. A surgical excision therapy with safety margins of at least 1 cm appears to be the best way of treating this kind of tumor. A sufficient therapy of the AFX provides a good chance of lifelong cure with a disease specific five and ten year survival rate (Kaplan-Meier) of 97.3%. Nevertheless, regular controls following the routine schema for head and neck tumors are recommended due to the observed recurrences and possible metastases. If there are pathohistological criteria that can be associated with a more aggressive development, more bounteous excision and more frequent controls are recommended to reduce recurrences and metastases and to upgrade the prognosis of the patients.

Hintergrund und Ziele Das atypische Fibroxanthom (AFX) zählt zur Kategorie der niedrig-malignen mesenchymalen Tumoren der Haut. Ob es sich um eine eigene Tumorvariante oder um die oberflächliche Variante eines undifferenzierten pleomorphen Sarkoms bzw. um ein malignes fibröses Histiozytom handelt, wird derzeit kontrovers diskutiert. Da es keine allgemeinen Leitlinien für die Diagnostik und Therapie des AFX gibt, ist das Ziel dieser Arbeit die Tumorentität detailliert zu analysieren sowie die bislang beschriebenen Diagnose- und Therapiemethoden zu evaluieren. Ein besonderes Augenmerk wurde auf die Diagnosesicherung mittels Tumormarkern und auf Prognosefaktoren gelegt. Methoden 18 Patienten mit AFX wurden im Zeitraum von Dezember 1994 bis Januar 2009 in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie und der Hautklinik des Universitätsklinikums Erlangen therapiert. Des Weiteren wurden die in der medizinischen Literatur veröffentlichten Fälle des AFX bis einschließlich Februar 2009 ausgewertet. Die Literaturrecherche erfolgte unter Verwendung der Datenbank PubMed und anhand der Auswertung der im Anhang aufgeführten Publikationen. Ergebnisse und Beobachtungen Im Rahmen der Literaturrecherche wurden mehr als 300 Veröffentlichungen im Zeitraum von der Erstbeschreibung 1962 bis einschließlich Februar 2009 gefunden. Erhöhte UV-Exposition, Traumata, Verbrennungen und Immunsuppression waren potentielle Ursachen für die Entstehung des AFX. Klinisch zeigte sich ein erhabener Knoten im Bereich der Dermis an lichtexponierter Stelle. Insgesamt konnten 1676 Tumoren bei 1655 Patienten erhoben werden, da bei 14 Patienten multiple AFX aufgetreten sind. 78,2% der Tumoren (902/1154) waren im Kopf-Halsbereich und 21,8% (252/1154) im Extremitäten-Stammbereich lokalisiert. Das Geschlechterverhältnis weiblich zu männlich lag bei 3:7, das Durchschnittsalter bei 68,7 Jahren (Median = 72; Range = 3-107). Das AFX zeigte insgesamt einen wenig aggressiven Verlauf, obwohl sich histologische Malignitätskriterien wie z. B. Zellpleomorphien und atypische Mitosen fanden. Mit folgenden Immunmarkern konnte eine ≥ 90,0% positive Reaktion nachgewiesen werden: AAT/ACT, CD10, CD68, CD74, CD99, NK1/C3, Vimentin, Stromelysin und Cathepsin B. Eine negative Reaktion zeigte sich zu ≥ 90,0% auf die Marker S100, Desmin und Panzytokeratin. Die Satellitenherdrate lag bei 0,4% (6/1675), die Rezidivrate bei 4,7% (79/1675) und die Metastasenrate bei 1,9% (31/1675). Die Primärtumoren konnten je nach Vorliegen von Infiltration in umliegendes Gewebe, perineuralem Wachstum, primären oder sekundären Metastasen, primären oder sekundären Satellitenherden und Rezidiven in Tumoren mit Kriterien für aggressives (6,3%; 106/1675) und weniger aggressives (93,7%; 1569/1675) Verhalten eingeteilt werden. 85,7% der atypischen Fibroxanthome (713/832) wurden mittels einer einfachen Exzision mit Sicherheitsabstand therapiert, 11,3% (94/832) mittels der „Mohs' Micrographic Surgery“ (MMS). Die krankheitsspezifische 5- und 10-Jahres-Überlebensrate nach Kaplan-Meier betrug 97,3%. Die Mortalitätsrate lag bei 2,1% (7/329). Die 5- und 10-Jahres-Überlebensrate nach Kaplan-Meier betrug nach einer Exzision mit Sicherheitsabstand 98,0%, die 5-Jahres-Überlebenszeitrate nach MMS 95,0%. Praktische Schlussfolgerung Das Ergebnis der vorliegenden Arbeit zeigt, dass für die Diagnose eines AFX das klinische Bild, die Anamnese und Ätiologie, die oberflächliche Lokalisation und typische Histologie sowie die Immunhistochemie von großer Bedeutung sind. Außerdem könnten folgende immunhistochemische Marker hilfreich sein: Die Marker AAT/ACT, CD10, CD68, CD74, CD99, NK1/C3, Vimentin, Stromelysin und Cathepsin B sind nicht spezifisch für das AFX, weisen aber bei einer positiven Reaktion auf die Diagnose des AFX hin. Anhand einer negativen Reaktion auf die Marker S100, Desmin und Panzytokeratin können die häufigsten Differentialdiagnosen ausgeschlossen werden. Die Marker CD74, Stromelysin und Cathepsin B helfen nicht bei der Unterscheidung von Aggressivitätsgraden. Die Exzisionstherapie mit einem Sicherheitsabstand von mind. 1 cm ist die Therapiemethode der ersten Wahl. Eine suffiziente Therapie des AFX bietet bei einer krankheitsspezifischen 5- und 10-Jahres-Überlebensrate nach Kaplan-Meier von 97,3% eine gute Chance auf eine lebenslange Heilung. Dennoch ist aufgrund der beobachteten Rezidive und Metastasen eine regelmäßige Kontrolle nach dem Routineschema für Kopf-Halstumoren zu empfehlen. Bei Vorliegen von pathohistologischen Kriterien, die mit einem aggressiven Verlauf assoziiert werden, könnten eine großzügigere Exzision sowie engmaschigere Nachkontrollen das Entstehen von Rezidiven und Metastasen reduzieren bzw. zu einer frühzeitigen Erkennung führen. Dies könnte die Prognose des Patienten verbessern.