Wertigkeit der kardialen Magnetresonanztomographie zur Beurteilung der myokardialen Gewebeschädigung bei akuter und chronischer Myokarditis
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Background and Objective: Acute myocarditis has a wide spectrum of disease manifestation and progression or regression during follow-up. It ranges from mild and reversible forms to irreversible and severe forms, which can be life-threatening in some cases. Using cardiac magnetic resonance (CMR) both left ventricular ejection fraction (LVEF) and late enhancement (LE), which represents necrotic myocardial areas, can be determined. To confirm the diagnosis of myocarditis it is used in clinical practice. We sought to assess the value of CMR in myocardial injury in acute and chronic myocarditis. CMR in the acute phase of myocarditis we compared to CMR at follow-up to evaluate the prognostic value of CMR in acute myocarditis for the future course of the disease. Methods: 37 patients (30 male, 7 female, age 36 ± 13 years) hospitalized for acute myocarditis underwent CMR. At follow-up, 102 ± 62 weeks thereafter, all the patients underwent CMR again. Several patients could not be enrolled due to the following reasons: Four patients showed clinical conditions which prohibited CMR. These were an implantable cardioverter defibrillator in two patients, a pacemaker in one patient, and suffering from renal failure in one patient. One patient died. Furthermore, seven patients declined follow-up. CMR was performed on 1.5-Tesla-scanner (Magnetom Avanto, Siemens, Erlangen, Germany) and included the following techniques: steady-state free precision and late T1-weighted after gadolinium injection. Left ventricular function and volume can be assessed by using steady-state free precision and late enhancement (LE), representing irreversible myocardial injury by using late T1-weighted after gadolinium injection (Gadovist, Bayer Healthcare, Leverkusen, Germany; dose 0.2 mmol/kg body weight). Results: At follow-up, mean LVEF increased significantly from 49 ± 11% to 55 ± 6% (p < 0.001). The mean absolute change of LVEF was 6.7 ± 9.3%. The mean volume of LE decreased significantly from 9.6 ± 8.7 ml to 4.0 ± 6.6 ml (p < 0.001). LE decreased in 34 patients and completely resolved in 9 patients. Mean relative change of LE was -67.6 ± 38.2%. No significant correlation between the change of LVEF (∆ LVEF) over time and LE in the acute phase of myocarditis was detectable (correlation coefficient r = 0.256). Neither was there a significant correlation between the change of LVEF (∆ LVEF) and the change of LE (∆ LE) over time (correlation coefficient r = 0.177). Conclusion: CMR is a useful tool to confirm the diagnosis of acute myocarditis. However, the prognostic value of baseline CMR for the future course of myocarditis seems limited. The extent of LE in the acute phase of myocarditis does not correlate to the future course of disease.
Abstract
Hintergrund und Zielsetzung: Das Krankheitsbild der Myokarditis repräsentiert sich unspezifisch und individuell unterschiedlich. Die Krankheitsverläufe sind sehr variabel und erstrecken sich von der vollständigen Ausheilung bis hin zum fulminanten, lebensbedrohlichen Verlauf. Die kardiale Magnetresonanztomographie (MRT) wird in der akuten Erkrankungsphase zum Nachweis von subepikardialen späten Kontrastmittelanreicherungen, des sogenannten Late Enhancement (LE), das irreversibel geschädigte Myokardareale darstellt, verwendet. Außerdem dient sie zur exakten Bestimmung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF). Im klinischen Alltag findet die kardiale MRT bei der Diagnosesicherung Anwendung. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Wertigkeit der kardialen MRT zur Beurteilung der myokardialen Gewebeschädigung bei akuter und chronischer Myokarditis zu ermitteln. Anhand des Vergleiches der Indexuntersuchung (kardiale MRT in der akuten Erkrankungsphase) mit der Follow-up-Untersuchung (kardiale MRT im Krankheitsverlauf) wurde ermittelt, ob anhand der Indexuntersuchung prognostische Aussagen über den weiteren Krankheitsverlauf der Myokarditis getroffen werden können. Methoden: Untersucht wurden 37 Patienten (30 männlichen Geschlechts, 7 weiblichen Geschlechts, Alter 36 ± 13 Jahre), bei denen zur Diagnosesicherung einer akuten Myokardits eine kardiale MRT-Untersuchung durchgeführt worden war. 102 ± 62 Wochen danach erfolgte an diesen 37 Patienten eine Follow-up-Untersuchung mittels kardialer MRT an einem 1,5-Tesla-Magnetresonanz-System (Magnetom Avanto, Siemens, Erlangen, Deutschland). Mehrere Patienten konnten aus folgenden Gründen nicht in die Studie aufgenommen werden. Bei 4 Patienten bestand zwischenzeitlich eine Kontraindikation zur MRT-Untersuchung. Von diesen wurde bei zwei Patienten ein implantierbarer Cardioverter Defibrillator (ICD) und bei einem Patienten ein Schrittmacher eingesetzt, ein Patient litt an Niereninsuffizienz. Außerdem verstarb ein Patient im fulminanten Krankheitsverlauf. Sieben weitere Patienten verweigerten ihr Einverständnis zur Studie. Bestandteil der kardialen MRT-Untersuchung waren die steady-state-free-precision-Sequenz zur Quantifizierung der LVEF und die T1-gewichtete Sequenz nach der Gabe von Gadolinium (Gadovist, Bayer Healthcare, Leverkusen, Deutschland; Dosis 0,2 mmol/kg Körpergewicht) zur Darstellung von subepikardialen Myokardnekrosen. Ergebnisse: In der Follow-up-Untersuchung stieg die mittlere LVEF von 49 ± 11% hoch signifikant auf 55 ± 6% (p < 0,001). Die mittlere Änderung der LVEF im Gesamtkollektiv betrug 6,7 ± 9,3%. Das Volumen des myokardialen Late Enhancement (LE) hingegen nahm signifikant von 9,6 ± 8,7 ml auf 4,0 ± 6,6 ml ab (p < 0,001). Bei insgesamt 34 Patienten war das Ausmaß des LE rückläufig. Bei 9 Patienten konnte keinerlei LE mehr nachgewiesen werden. Die mittlere Änderung des LE lag bei -68 ± 38%. Es konnte keine lineare Korrelation zwischen der Änderung der LVEF (∆ LVEF) und dem LE zum Zeitpunkt der Indexuntersuchung festgestellt werden (r = 0,256). Auch zwischen der Änderung der LVEF (∆ LVEF) und der Änderung des LE (∆ LE) im Krankheitsverlauf konnte keine lineare Korrelation beobachtet werden. Der Korrelationskoeffizient (r) betrug 0,177. Schlussfolgerung: Die kardiale MRT ist eine sinnvolle Methode, um eine akute Myokarditis, die sich klinisch sehr unterschiedlich und oft unspezifisch präsentiert, frühzeitig zu diagnostizieren und damit angesichts des potenziell lebensbedrohlichen Krankheitsverlaufs möglichst bald die Therapie zu beginnen. Die prognostische Aussagekraft der kardialen MRT für den weiteren Krankheitsverlauf scheint jedoch begrenzt. Das bei der Indexuntersuchung ermittelte Ausmaß des LE lässt nach unseren Daten keine Aussage über den weiteren Krankheitsverlauf zu.