Mediane Thoraxdefekte : ein stufenorientiertes Behandlungskonzept unter besonderer Berücksichtigung des modernen Wundmanagements und der plastischen Deckung

Abstract

Vierzehn Patienten mit ausgedehnten medianen Thoraxdefekten konnten durch systematische und interdisziplinäre Behandlung nach Erkenntnissen des modernen Wundmangementes erfolgreich therapiert werden. Fortgeschrittene Sternumosteomyelitis nach einer kardiochirurgischen Operation mit medianer Sternotomie oder nach Strahlentherapie des Thorax sowie die plastische Deckung einer medianen Körperspalte mit Ektopia cordis (Cantrell Sequenz) erforderten ein umfassendes Konzept:

Anhand der vierzehn sehr unterschiedlichen Defekte werden die Heilungsprozesse analysiert. Als Leitfaden für die phasengerechte Behandlung wird das „Dynamische Wundmanagement“ als Stufenmodell entwickelt: Die Behandlung beginnt mit einer umfangreichen Diagnostik und erfolgt als Kausal- und Lokaltherapie.

Viele systemische Grunderkrankungen sind als Risikofaktoren für Wundheilungsstörungen bekannt. Die Therapie der systemischen Erkrankungen beseitigt oder reduziert Risikofaktoren für Wundheilungsstörungen und fördert als Kausaltherapie die Wundheilung. Neben der Kausaltherapie steht die Lokaltherapie. Die lokale Wundbehandlung wird nach den Erkenntnissen des modernen Wundmanagements phasengerecht durchgeführt. Von zentraler Bedeutung ist die Beurteilung des Zustandes der Wunde zu jedem Zeitpunkt des Heilungsprozesses. Bei jedem Verbandswechsel wird die Wunde einer Stufe des dynamischen Wundmanagementes zugeordnet (1. Stufe: Debridement und Antiseptik, 2. Stufe: Konditionierung, 3. Stufe: Defektverschluss, 4. Stufe: Reevaluation und postoperatives Management) und entsprechend versorgt. Die Behandlungsstufen bereiten eine plastische Deckung vor und sichern den Erfolg nach der Defektdeckung. Ein „Voran und Zurück“ ist auf jeder Stufe der Wundtherapie möglich, ist das Behandlungsziel der jeweiligen Stufe erreicht wird zur nächsten Stufe aufgestiegen.. Das Ziel ist ein zügiges Vorangehen zur Heilung der Wunde. In diesem Modell hat die chirurgische Therapie mit Debridement und allen Möglichkeiten der plastischen Deckung einen hohen Stellenwert.

Diese Arbeit stellt verschiedene Anwendungsbereiche der Vakuumtherapie vor und erörtert die Indikationen für Hydrokolloid-, Hydropolymer-, Hydrokapillar und Hydrogel-Wundauflagen.

Der Defektverschluss erfolgt durch Hautdehnung oder verschiedene Lappenplastiken: Pectoralis-, TRAM- oder Latissimus dorsi Lappen. Im Anschluss an die Defektdeckung wird die Wunde weiterhin nach den Aspekten des dynamischen Stufenmodells beurteilt, eingestuft und behandelt. So können Störfaktoren und Komplikationen frühzeitig erkannt und begrenzt werden .

Die Einrichtung einer Wundsprechstunde für ambulante Patienten sichert eine fachspezifische nachstationäre Weiterversorgung und ermöglicht ein Recall- System zur Sicherung des Behandlungsergebnisses.

Fourteen patients with expanded median thoracic defects could successfully be treated by systematic and interdisciplinary treatment with the knowledge of modern woundmangement. Advanced sternal osteomyelitis after cardiac surgery with median sternotomy or after radiotherapy of the thorax as well as defect reconstruction of a median thoracic cleft with ectopia cordis (Cantrell Sequence) require a comprehensive concept:

On the basis of fourteen very different defects the healing processes are analyzed. As guideline for the phased treatment the step model of "Dynamic Woundmanagement" is developed: The treatment begins with an extensive diagnostic and takes place as causal- and local- therapy.

Many systemic basic illnesses are well-known as risk factors for wound healing complications. The therapy of the systemic illnesses eliminates or reduces risk factors for wound healing complications and promotes as causal therapy the wound healing.

Apart from the causal therapy there is the local therapy. The local wound healing is phasedly accomplished with the knowlegde of the modern woundmanagement. The evaluation of the condition of the wound is of central importance at each time of the healing process. With each apply of a dressing the wound is assigned to a level of the dynamic woundmanagement (1st step: debridement and antiseptic, 2nd. step: conditioning, 3rd. step: defect reconstruction, 4th. step: reevaluation and after surgery management) and is accordingly attended.

The treatment levels prepare a surgical plastic reconstruction and secure success after operation. The aim is a fast raising up to the next level, But depending on the healing process , it is sometimes necessary to go back to a lower level. In this model the surgical therapy with debridement and all possibilities of plastic surgery have a high value.

Different applications of the vacuum-assisted closure and the indications for hydrocolloid-, hydropolymer-, hydrocapillary- and hydrogel- dressings are discussed.

The defect closure was realized by skin stretching or different surgical flaps: pectoralis major-, TRAM- or latissimus dorsi flap. After reconstruction the wound is rated by the aspects of the dynamic woundmanagement model. So interference factors and complications can be promptly recognized and limited.

Consulting hours for outpatients secures a specific after-stationary treatment and make possible a recall system to keep the result.