Bedeutung der endogenen Insulinreserve bei Typ-1-Diabetikern im Zusammenhang mit Häufigkeit und Schwere von Hypoglykämien : Einfluss auf die hormonelle Gegenregulation und Hypoglykämie-Wahrnehmung unter Berücksichtigung der Hypoglykämieanamnese

Abstract

Die Inzidenz des Diabetes mellitus nimmt stetig zu. Andererseits werden die Behandlungsmöglichkeiten immer besser. Das Ziel einer nahe-normoglykämischen Stoffwechseleinstellung ist schon fast selbstverständlich geworden und beim Typ-1-Diabetes auch das möglichst lange Erhalten einer residualen endogenen Insulinreserve. Die Hypoglykämie ist zur einzig wichtigen, aber auch zunehmend häufigeren Komplikation der Diabetesbehandlung geworden. Vor diesem Hintergrund sollte in der vorliegenden Studie die Bedeutung der endogenen Insulinreserve im Zusammenhang mit Häufigkeit und Schwere von Hypoglykämien sowie unter Berücksichtigung der Hypoglykämieanamnese der Einfluss auf die hormonelle Gegenregulation und die Hypoglykämie-Wahrnehmungsfähigkeit untersucht werden. Hierzu wurde ein Kollektiv von 43 Typ-1-Diabetikern (23 mit und 20 ohne stimulierbare C-Peptid-Konzentration) mit unterschiedlicher Hypoglykämieanamnese (keine, rezidivierende leichte oder schwere Hypoglykämien in der Vorgeschichte) und elf gesunden Probanden einer standardisierten hypoglykämischen Clamp-Untersuchung unterzogen. Es erfolgte hierbei eine schrittweise Reduktion der Blutzuckerkonzentration unter kontinuierlicher Insulin- und adaptierter Glucoseinfusion und parallel die regelmäßige Bestimmung der Konzentrationen der gegenregulatorischen Hormone (Glukagon, Adrenalin, Noradrenalin, Cortisol, STH) sowie die Dokumentation der subjektiven Hypoglykämie-Wahrnehmung und Konzentrationsfähigkeit. Es zeigte sich ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen anamnestischer Hypoglykämie-Wahrnehmungsfähigkeit und der Symptomwahrnehmung wie auch der Stärke der hormonellen Gegenregulation während des Clamps. Damit ergab sich eine gute Korrelation zwischen der medizinischen Anamnese und der Testsituation. Eine lange Diabetesdauer verbunden mit fehlender endogener Insulinreserve war statistisch eindeutig (p < 0,005) korreliert mit einer gestörten Gegenregulation für alle untersuchten gegenregulatorischen Hormone außer STH. Erfolgte dagegen eine statistische Betrachtung des jeweils alleinigen Einflusses der Höhe der stimulierten C-Peptid-Konzentration auf die hormonelle Gegenregulation, so ergab sich eine signifikante Korrelation für die gegenregulatorische hormonelle Antwort insgesamt (Mittelwert der AUC aller Hormone, p = 0,03), im Einzelnen aber nur für die Glukagon- und Cortisol-Antwort (p = 0,04 bzw. p = 0,01). Der alleinige Einfluss der Diabetesdauer korrelierte dagegen mit keiner gegenregulatorischen Hormonantwort in signifikanter Weise. Dies kann als Hinweis darauf gewertet werden, dass die Bewahrung einer residualen ß-Zellaktivität auch zu einem Erhalt der hormonellen Gegenregulation und damit zu einem reduzierten Risiko für die Entwicklung schwerer Hypoglykämie unabhängig von der Diabetesdauer beitragen kann. Wurde vielfach ein niedriger HbA1c-Anteil an sich als Risikofaktor bzw. Indikator für rezidivierende Hypoglykämien angesehen, so fanden sich dagegen in der vorliegenden Untersuchung keine signifikanten Unterschiede von Mittelwert und Median des HbA1c-Anteils unter den Diabetikern mit und ohne schwere Hypoglykämien in der Vorgeschichte und der tendenziell höchste Wert bei den Patienten mit rezidivierenden leichten Hypoglykämien. Dies kann als Hinweis darauf gewertet werden, dass eine gute Diabeteseinstellung nicht zwingend mit rezidivierenden Hypoglykämien verbunden sein muss und umgekehrt von der Höhe des HbA1c-Anteiles kein direkter Rückschluss auf die Hypoglykämieanamnese möglich ist. The incidence of diabetes mellitus is rising continually. On the other hand the possibilities to treat this illness are still becoming better. The aim of maintaining near normal blood glucose levels has practically become a matter of course, as has the preservation of residual endogenous insulin secretion in type-1-diabetes. Hypoglycaemia has become the only important but also more and more frequent complication of diabetes treatment. From this background the present study was undertaken to examine the importance of an endogenous insulin reserve in type-1-diabetics in the context of frequency and severity of hypoglycaemic episodes and - in view to the case history of hypoglycemia - the influence on the hormonal counterregulation and the awareness of hypoglycemia. Hereunto a sample of 43 type-1-diabetics (23 with and 20 without a residual secretory capacity of ß-cells), with various case histories of hypoglycaemia (severe, frequent slight or no hypoglycaemic episodes) and eleven healthy control subjects took part in a standardized hypoglycaemic clamp with a stepwise reduction of blood glucose levels during continuous insulin and adapted glucose infusion. Regular measurements of the concentrations of counter regulatory hormones (glucagon, epinephrine, norepinephrine, cortisol and GH) were carried out simultaneously as well as documentation of awareness and power of concentration. We demonstrated a statistically significant correlation between the degree of (un)awareness shown by the case history and the awareness and hormonal counterregulation during the clamp. A long duration of diabetes in combination with a lack of residual ß-cell-capacity was correlated positively (p<0.005) with an impaired counterregulation with regard to all hormones except GH. If a statistical evaluation of the influence of the residual endogenous insulin reserve alone was done, a significant correlation was only found to the counter regulatory response of all hormones together (mean of the AUC of all hormones, p<0.03) and the glucagon and cortisol response (p=0.04 and p=0.01). Duration of diabetes alone wasn't correlated with any counter regulatory hormone response. The above can be interpreted as an indication for the assumption that the maintenance of a residual endogenous insulin secretion (independent on the duration of diabetes) can contribute to the preservation of hormonal counterregulation and therefore lower the risk for severe hypoglycemia. In many cases a low HbA1c is on its own thought to be a risk factor of severe hypoglycaemia. In this study there was no statistically significant difference in the mean level of HbA1c in the diabetics with and those without severe hypoglycaemias in their case histories. The highest mean HbA1c was demonstrated in the patients with frequent slight hypoglycaemias. This may allow for the conclusion that a good diabetes control must not always be linked to frequent hypoglycaemic episodes and that it is not possible to conclude a history of hypoglycaemias from the HbA1c level.