Stellenwert der Kapillarmikroskopie in der Differentialdiagnostik der pulmonalen Hypertonie

Abstract

Insgesamt wurden 123 Patienten mit COPD-PH (Pulmonale Hypertonie assoziiert mit chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen), ctePH (chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie), iPAH (idiopatische pulmonal-arterielle Hypertonie), LHDPH (linksherzdekompensierte pulmonale Hypertonie), SSc-PAH (systemische Sklerose, pulmonal-arterielle Hypertonie) und SSc-non-PAH, sowie 10 gesunde Probanden mittels Videokapillarmikroskopie untersucht, um die diagnostische Wertigkeit dieser Untersuchungsmethode in Bezug auf die pulmonale Hypertonie zu beurteilen.Zusammenfassend zeichnen die gewonnenen Daten zur SSc das Bild einer systemischen Erkrankung, die unabhängig von einer eventuellen pulmonalen Beteiligung das für diese Krankheit klassische, kapillarmikroskopische Muster mit Rarefizierung (SSc-total 4,68/mm), Ektasien, Megakapillaren, Hämorrhagien und Neoangiogenesen bietet. Es konnten keinerlei Unterschiede bezüglich der Kapillardichte zwischen der Gruppe der SSc-PAH Patienten (4,76/mm) und den SSc Patienten ohne PAH (4,62/mm) festgestellt werden. Auch im Hinblick auf die Kapillarabmessungen und die Kapillarmuster waren beide Gruppen gleich. Alle anderen untersuchten Gruppen mit P(A)H auslösenden Grunderkrankungen ( PAH-other-Gruppe : COPD-PH, ctePH, iPAH, LHDPH) boten eine normale Kapillardichte. Die KD war sowohl untereinander (9,2-10,4/mm), als auch im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe (9,46/mm), ohne signifikante Unterschiede. Gleiches gilt für die Kapillarmuster. Nur bei den Hämorrhagien findet sich eine erhöhte Anzahl sowohl in der COPD-PH (0,56/Bild/Patient) als auch in der SSc Gruppe (0,45/Bild/Patient). Dies ist allerdings auf die bei einer COPD ebenfalls ausgeprägte systemische Entzündungskomponente zurückzuführen. Es wurde also insgesamt kein Zusammenhang zwischen der Kapillardichte und Konfiguration und dem Auftreten einer PAH nachgewiesen. Somit ist eine Druckerhöhung im pulmonalarteriellen Kreislauf bei diesen Ursachen als isolierter Prozess ohne systemische Auswirkungen auf die Mikrozirkulation anzusehen. Allerdings bot die PAH-other-Gruppe im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe im Bereich von arteriellem und venösem Schenkel und am Apex leicht aufgeweitete Kapillaren. Es ist abzuwägen, ob in diesem Fall einer hochgradigen P(A)H, mit eventuell manifestem Cor pulmonale eine Dilatation im Kapillarbett zur Folge hat oder ob die Beobachtung auf medikamentöse Einflüsse zurückzuführen ist. Zur Klärung dieser Frage sind weiterführende Untersuchungen nötig.Auch im speziellen Fall einer SSc, bei der von einer vorwiegend vaskulären Pathogenese ausgegangen wird, welche sich systemisch ausbreitet und erst im Verlauf auch die Lunge betrifft, konnten keine Unterschiede bezüglich des Kapillarbildes zwischen SSc Patienten mit und ohne PAH festgestellt werden. Den Daten zur Folge scheint das Maß der peripheren, kapillären Veränderungen keinen Zusammenhang mit dem Auftreten einer pulmonalen Hypertonie zu haben. Die Reduktion der Kapillardichte, das Auftreten von Hämorrhagien, Neoangiogenese und Ektasien bis hin zu Megakapillaren sind somit als direkte Folge der Kollagenose zu sehen. Es konnte also dargelegt werden, dass die Kapillarmikroskopie keine geeignete Untersuchungsmethode zur Diagnose einer PAH im Allgemeinen ist.Patienten mit bereits bekannter PAH unklarer Genese können allerdings von einer frühzeitigen kapillarmikroskopischen Untersuchung profitieren. Findet sich hier eine Kapillardichte von <7/mm so ist die Diagnose einer SSc induzierten PAH sehr wahrscheinlich (Sensitivität 80%, Spezifität 97,7%) und es kann nach weiterer Absicherung der Diagnose eine frühzeitige Therapie und ein umfangreiches, bei der SSc empfohlenes Organscreening eingeleitet werden.Gerade im Hinblick auf die hohe Mortalität der Lungenbeteiligung bei SSc ist die Kapillarmikroskopie ein einfaches, schnelles und kostengünstiges Instrument zur Differentialdiagnostik einer unklaren PAH. In Bezug auf die Einteilung von Patienten mit bereits bekannter PAH unklarer Genese ist die frühzeitige Kapillarmikroskopie unseren Daten zu Folge also hilfreich und sollte in den diagnostischen Algorithmus bei Hinweisen für eine pulmonale Hypertonie in die Leitlinien eingegliedert werden, um so eine korrekte Einteilung und damit verbundene frühzeitige und adäquate Therapie der pulmonalen Hypertonie gewährleisten zu können. A total of 123 patients with COPD-PH (chronic obstructive pulmonary diseasepulmonary hypertension), ctePH (chronic thromboembolic pulmonary hypertension), iPAH (idiopathic pulmonary-arterial hypertension), LHDPH (left heart disease associated pulmonary hypertension), SSc-PAH (systemic sclerosis, pulmonary-arterial hypertension), SSc-non-PAH and 10 healthy patients were examined using capillary videomicroscopy to assess the diagnostic value of this method in terms of pulmonary hypertension.In summary, our data of SSc depicts a systemic disease that, regardless of any pulmonary involvement, shows the classic microscopic capillary pattern for this disease with decreased capillary density (CD, SSc total 4.68/mm), enlarged capillaries, giant shapes, hemorrhages and neoangiogenesis. No differences in CD could be detected between the group of SSc-PAH patients (4.76/mm) and SSc patients without PAH (4.62/mm). With respect to the capillary dimensions and the capillary pattern, both groups were equal as well. All other groups analyzed with P(A)H causing diseases ("P(A)H-other-group": COPD-PH, CTEPH, iPAH, LHDPH) offered a normal CD. The CD was without significant differences both within the P(A)H-other group (9.2 to 10.4/mm), and in comparison to a healthy control group (9.46/mm). The same applies to the capillary pattern. Only in terms of hemorrhages an increased number could be found in both the COPD-PH (0.56/image/patient) and in the SSc group (0.45/image/patient). This is, however, due to the systemic inflammatory component in COPD. Overall, there was no correlation detected between the capillary density and severity of PAH. Consequently, increased pressure in the pulmonary arterial circulation irrespective of the underlying cause can be regarded as an isolated process without systemic effects for the microcirculation. The arterial and venous capillary branch as well as the apex were wider in the P(A)H-other-group in comparison to the healthy control group. It is worth considering, whether this is caused either by severe P(A)H and consecutively increased venous pressure or by vasoactive therapy. Further studies are needed to clarify this question.Moreover, no differences were detected in terms of capillary patterns in SSc patients with and without PAH, whereby mainly a systemic vasculopathy can be assumed, which spreads during the course of the disease affecting in a frequent number the pulmonary circulation. The data implicated that the pattern of capillaroscopic changes is not linked to the presence of pulmonary hypertension specifically. The reduction in capillary density, the occurrence of hemorrhages, neoangiogenesis and enlarged capillaries as well as giant shapes can thus be seen as a consequence of the connective tissue disease in general. It could therefore be proven that capillary videomicroscopy is not an appropriate to guide the diagnosis of PAH in general.In contrast, patients with PAH of unknown origin can, however, benefit from early capillary microscopy analysis. In cases of a capillary density of <7/mm, a diagnosis of SSc-associated PAH is very likely (sensitivity 80%, specificity 97.7%) and, after further confirmation of the diagnosis, early treatment and a recommended organ screening of SSc patients can be carried out. Especially in the light of the high mortality of pulmonary involvement in SSc, the capillary microscopy is a simple, fast and costeffective tool for the differential diagnosis of unknown PAH. Regarding the classification of patients with PAH of unknown origin, an early capillary microscopy, according to our data, is helpful to assure correct classification, which then should be followed by early and adequate treatment of pulmonary hypertension. Capillary microscopy should therefore be included into the diagnostic algorithm for the differential diagnosis of pulmonary hypertension.