Analyse von Fällen mit Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) in einem deutschen Klinikum der Maximalversorgung über einen dreijährigen Zeitraum : im Hinblick auf Schlussfolgerungen für ein effektives Ausbruchsmanagement auf Basis der Definition von MRSA- Auslöseereignissen nach den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut

Abstract

Hintergrund dieser Arbeit war der im Zeitraum 2002 bis 2004 beobachtete Anstieg von MRSA-Fällen in einem Klinikum der Maximalversorgung. Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass die beobachtete höhere Anzahl von MRSA-Fällen häufiger zur Feststellung eines Auslöseereignisses im Sinne des Ausbruchsmanagement nach KRINKO führt. Diese Auslöseereignisse sind dann der erste Schritt dieses aufwendigen und kostenintensiven Ausbruchsmanagements (van der Zee et al. 2013). Somit wurde nach Möglichkeiten gesucht Auslöseereignisse möglichst präzise und effektiv zu definieren, so dass damit tatsächliche Ausbruchsereignisse erkannt werden. Die Übertragung von gleichen Stämmen auf zwei oder mehr Patienten wird auf der Basis von Daten aus retrospektiv angefertigten Pulsfeldgelelektrophorese-Befunden ( genetischer Fingerprint ) erkannt. Dazu sollte die Definition des RKI von MRSA- Auslöseereignissen ( auffälliges Infektionsereignis bei zwei oder mehr Patienten, die örtlich und zeitlich in Zusammenhang stehen (RKI 2002)) konkretisiert werden.Grundlage für die Festlegung einer präzisen und effektiven Definition von Auslöseereignissen im Rahmen dieser Arbeit war die Analyse der MRSA-Situation in dem untersuchten Klinikum unter Zugrundelegung verschiedener möglicher Definitionen, die sich aus der oben genannten KRINKO Empfehlung zum Ausbruchsmanagement ableiten lassen: Der Nachweis von MRSA-Fällen im zeitlichen Zusammenhang wurde dahingehend variiert, dass dieser Zeitraum mit 3-Tagen , 7-Tagen oder 10-Tagen festgelegt wurde. Unabhängig vom gewählten Zeitraum für die Erkennung von Auslöseereignissen sind ca. zwei Drittel der Auslöseereignisse Fehldiagnosen. Diese könnten durch das zeitnahe Vorliegen des exakten Bandmusters deutlich, circa 60%, reduziert werden. Die PFGE lag jedoch erst innerhalb von sieben bis zehn Tagen vor, wobei die reine Analysenzeit nur zehn Stunden beträgt (RKI 2014). Studien haben gezeigt, dass das Ausbruchsmanagement teuer und zeitaufwändig ist, jedoch diese Kosten meist die höheren Kosten der schnelleren PFGE überwiegen (van der Zee et al. 2013). Eine regelmäßige und zeitnahe Analyse der PFGE ist somit zukünftiges Ziel in dem untersuchten Klinikum.Die in dieser Arbeit in der Abteilung Dermatologie erhobenen Daten zeigen, dass mit Beginn des generellen Aufnahmescreenings in einer Klinik zwar mehr MRSA-Fälle registriert werden, jedoch die Auslöseereignisse abnehmen und weniger sekundäre, nosokomiale MRSA-Fälle entstehen. Das Aufnahmescreening kann somit zum einen dazu dienen, zwischen der Anzahl nosokomialer und nicht-nosokomialer MRSA-Fälle zu unterscheiden (Jones et al. 2014). Zum anderen kann es als Maß der hauseigenen Hygienequalität dienen und zusätzlich kann dadurch aufwändiges Ausbruchsmanagement reduziert werden. Ob Patienten aus anderen medizinischen Einrichtungen übernommen worden sind, müsste zukünftig in Arbeiten berücksichtigt werden, um so tatsächlich alle nosokomialen Kolonisationen/Infektionen zu erfassen.Wie in anderen Studien nachgewiesen, können durch ein Aufnahmescreening MRSA-Übertragungen und somit Kosten und Ressourcen reduziert werden (Tubbicke et al. 2012). Dazu wurde das Vorkommen von MRSA in den Abteilungen betrachtet. In den intensivmedizinischen Abteilungen sowie in der Dermatologie und in der Unfallchirurgie sollte auf Grund des gehäuften Vorkommens von Auslöseereignissen ein generelles Screening empfohlen werden. Stationäre Bereiche des untersuchten Klinikums sind zwar häufiger von MRSA-Fällen betroffen, für ein Screeningkonzept des Klinikums ist jedoch die Tendenz zunehmender MRSA-Fälle in ambulanten Bereichen stärker zu berücksichtigen. Dementsprechend sollte ein risikobasiertes Aufnahmescreening in allen stationären und ambulanten Abteilungen des Klinikums etabliert werden. The increasing number of MRSA cases in a Clinic of Maximum Provision between 2002 and 2004 form the background of this dissertation. Its results show that the observed higher number of MRSA cases more frequently lead to the ascertainment of a trigger event , which helps with the management and treatment of the outbreak according to KRINKO. These trigger events then form the first step of a financially expensive management of the outbreak (van der Zee et al. 2013). Therefore possibilities to define these events more precisely and efficiently were looked for in order to recognize real actual trigger events faster.The transmission of equal strains of MRSA to two or more patients is diagnosed on the basis of data from retrospectively drawn medical findings of pulsed field gel electrophoresis. (genetic finger print) Therefore the RKI definition of MRSA trigger events (ostentatious event of infection correlating in time and place (RKI 2002)) had to be based on more concrete and precise evidence. The analysis of the MRSA situation in the clinic examined in the context with this dissertation was made the basis for the ajustment of an exact definition of trigger events. Different possible definitions, which can be deduced from the KRINKO recommendation mentioned above were applied. To prove a temporary correlation of MRSA cases, the time span was varied and subdivided into three different stages: a 3-day stage, a 7-day stage, and a 10-day planning stage.Independent of the time span chosen to recognize trigger events , nearly two-thirds of the diagnosed trigger events were false. These wrong diagnoses could have been reduced conspicuously by about 60% if the resulting pattern of bands made during the pulsed field electrophoresis had been available faster. But the results were not at hand until seven to ten days after the screening, although the exact time needed for the analysis does not take more than ten hours (RKI 2014); all in all the financial expense surpasses the seemingly higher costs of the faster PFGE (van der Zee et al. 2013).A regular and fast analysis of the PFGE should become the future and foremost aim in the clinic examined in this context. The data collected in the dermatological ward of the hospital show that ,on the one hand, more MRSA cases have been registered since the beginning of general entrance screening, but on the other hand, the different trigger events decrease and less secondary nosocomial MRSA cases develop. The entrance screening can help firstly to differentiate between nosocomial and non-nosocomial cases (Jones et al. 2014), furthermore it serves as an individual measurement of the hygiene standard of the hospital, and the expensive management of an outbreak can be reduced.As proved also in other studies, with the help of entrance screening MRSA transmissions and what is more, financial costs, can be reduced (Tubbicke et al. 2012). The appearance of MRSA in the different wards of the hospital was checked. The more frequent appearance of trigger events in intensive care wards as well as in dermatological and ambulance surgery stations recommends a general screening. Stationary wards of the hospital were affected more often by MRSA cases, but as far as the screening concept of the clinic as a whole is concerned, the tendency of increasing MRSA cases in non-stationary wards has to be taken into consideration more seriously.That is why a risk based screening should be established in all stationary and non-stationary wards of a hospital.