Wertigkeit der radiologischen Diagnostik des Schädel-Hirn-Traumas im Kindesalter

Abstract

In dieser Studie wurden Patientendaten aus der Abteilung für Kinderradiologie des Universitätsklinikums Gießen aus den Jahren 1997-2003 und 2009-2010 betrachtet und verglichen, mit dem Ziel, eine Wertigkeit in der Diagnostik des SHT im Kindesalter festzulegen. Es sollten folgende Fragen beantwortet werden:1. Mit welchen bildgebenden Verfahren lässt sich ein Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter am besten diagnostizieren?2. Welche Voruntersuchungen werden zur radiologischen Diagnostik des Schädel-Hirn-Traumas benötigt und eingesetzt, bevor die Patienten in der Radiologie vorstellig werden und welches Vorwissen ist erforderlich um eine adäquate Diagnostik zu leisten?3. Sind die Informationen der überweisenden Institutionen ausreichend um die adäquaten bildgebenden Methoden für die jeweiligen Patienten zu bestimmen?4. Lässt sich ein unnötiger Einsatz strahlenbelastender Maßnahmen erkennen und zeigt sich gegebenenfalls die Ursache hierfür?5. Inwieweit ist die diagnostische Vorgehensweise in der Kinderradiologie Gießen an den Richtlinien der AWMF orientiert?6. Ist im Vergleich zwischen den beiden Gruppen eine Dynamik im Untersuchungshergang und den daraus folgenden Therapiemaßnahmen erkennbar? Es handelt sich um eine retrospektive, statistisch-epidemiologische Studie. Dieses Design wurde gewählt, um rückblickend eine mögliche Entwicklung in der Diagnostik des SHT im Kindesalter am Standort Gießen aufzuzeigen. Es wurden zwei Gruppen von Patienten zwischen 0 und 18 Jahren in den Zeiträumen von 1997 bis 2003 und von 2009 bis 2010 einander gegenübergestellt. In der ersten Gruppe betrug die Anzahl der Patienten 452, in der zweiten Gruppe 364 Kinder. Die epidemiologischen und klinischen Daten wurden mithilfe des Informationssystem MEDOS (MEDOS, Langenselbold) aus Arztbriefen extrahiert. Informationen wurden gewonnen bezüglich: Geschlecht, Alter, Unfallursache, Vorerkrankungen, Anamnese, radiologischer Diagnostik und Diagnose laut Akte. Diese Daten wurden mit EXCEL (Microsoft, 2010) in Tabellenform gebracht und verschlüsselt. Zur statistischen Auswertung wurden die verschlüsselten Daten mit dem Programm SPSS (IBM SPSS Statistics 20, 2011) bearbeitet. Korrelationen wurden mit dem chi²-Test nach Pearson (Signifikanzniveau p < 0,05) geprüft.Wichtig bei der Diagnostik bei Kindern mit traumatischer Einwirkung auf den Kopf ist, zu erkennen in welchem Fall eine schwerwiegende und therapiebedürftige Diagnose vorliegt und in welchen Fällen eine Diagnostik mit dem Einsatz ionisierender Strahlung eine unnötige Belastung für den Patienten darstellt. Die AWMF Leitlinien von 2011 raten beim Vorliegen einzelner Befunde, wie dem einer Amnesie oder eines Krampfanfalls, zur Durchführung einer CT-Untersuchung. In dieser Studie zeigte sich, dass das Vorliegen dieser Befunde alleine nicht zwingend für eine schwerwiegende Verletzung spricht und somit die Indikation für eine Strahlenexposition hierdurch nicht zwangsläufig gegeben ist. Die Computertomographie sollte nur in den Fällen eingesetzt werden, wenn die Kombination aus Unfallhergang, Bewusstseinszustand und neurologischem Status des Kindes auf eine schwerwiegende Verletzung hindeutet.Hinsichtlich der Diagnostik lässt sich zwar ein Rückgang an CT-Untersuchungen allgemein feststellen, jedoch wurde auch in der zweiten Gruppe die Diagnostik oft unnötigerweise voll ausgeschöpft. Ein restriktiverer Umgang mit CT-Untersuchungen bei unauffälliger Anamnese und Untersuchung führt nicht zwangsläufig zum Übersehen schwerer Verletzungen. Als Ursache für diese Überdiagnostik lässt sich zum einen die häufig mangelhafte Dokumentation von Voruntersuchern festmachen. Bei unzureichender Erfahrung, unter Zeitdruck, im Nachtdienst und auch unter Drängen der Eltern eines Patienten kann die CT als Absicherungsmaßnahme dienen, um keinen schwerwiegenden Befund zu übersehen. Zum anderen verführt striktes Befolgen der Leitlinien der AWMF von 2011 zu großzügiger Anwendung einer Maßnahme, welche mit dem erheblichen Risiko einhergeht, durch ionisierende Strahlung eine Schädigung auszulösen. Somit soll diese Studie ein Überdenken des bisher verfolgten Vorgehens beim SHT im Kindesalter und eine kritische Betrachtung der Leitlinien anregen. The aim of this study was to determine the significance concerning gain of information for therapeutic decisions of radiological diagnostic tests in traumatic brain injury (TBI) in children. Therefore a comparison was made between two groups of patients who were examined after a head injury between 1997 and 2003 and between 2009 and 2010.The study targets the following questions:1. Which of the existing imaging techniques is best to detect TBI in children?2. Which kind of clinical examinations are necessary before patients are sent for radiological examination?3. Which information about the patients is necessary to apply the matching diagnostical techniques? Is the information of clinical examiners sufficient to decide about the adequate diagnostical method?4. Is there any evidence of inadequate radiation exposure and could any evidence of overuse of diagnostics be identified?5. To what extent does the diagnostic approach of the radiologic department of the children s hospital in Giessen follow the AWMF guidelines?6. On comparison of both groups, can any change in the diagnostical approach and the following therapy concepts be found between the two periods reviewed?For this study, 816 files of patients with a head injury who were examined at the UKGM between 1997 and 2003 (n1=452) and 2009 and 2010 (n=364) were reviewed.At time of examination the patients were between 0 and 18 years old. The epidemiological and clinical data was extracted with the information system MEDOS (MEDOS, Langenselbold) regarding sex, age, trauma mechanism, comorbidities, history, radiological diagnostics and the diagnosis written in the file. This data was encrypted and processed with EXCEL (Microsoft, 2010) and the statistics programm SPSS (IBM SPSS Statistics 20, 2011). Correlations were tested with the χ²-test of Pearson (level of significance p< 0, 05).The important aim of our study was to determine whether there was sufficient clinical evidence of severe brain injury requiring further treatment or observation justifying the use of imaging tests with inherent radiation exposure. The AWMF guidelines of 2011 recommend performing a CT scan when patients present a single diagnostical feature such as amnesia or seizures. This study showed that those findings alone do not identify patients with severe injuries and therefore do not inevitably give the indication for CT scans. As described in literature this study showed, that even neurological findings alone cannot predict pathological findings on CT scan. CT scans should only be used when the combination of trauma mechanism, state of consciousness and neurological findings suggests a severe injury.Concerning diagnostic modalities, one can find a decrease of CT scans in the recent years. However, in both groups diagnostic methods often were exhausted without need. Being more restrained with CT scans when history and examination do not show any abnormalities does not inevitably lead to missing out on severe injuries. A deficient documentation of clinical examinations is one of the reasons for this kind of overuse of diagnostics. Moreover, clinicians might indicate CT scans when insecure the young patient is not severly injured, especially when the examiners are not sufficiently experienced, when suffering from time pressure, when doing night duty or when the patients parents are insisting on a scan although there is no sufficient indication.Strictly abiding by the AWMF guidelines of 2011 also leads to permissive use of a diagnostic method, which is associated with a high risk to trigger impairment later in life because of radiation exposure. This study therefore encourages reconsidering the diagnostic approach of Traumatic Brain Injury and suggests a more critical interpretation of the guidelines or even new guidelines.