Effectiveness of a nutrition education intervention to improve complementary feeding practices : a randomized controlled trial in Cambodia

Abstract

Main causes for child undernutrition are a diet poor in quality and quantity, feeding practices, and hygiene. In particular during the first two years of life, the so called window of opportunity , the timeliness of the introduction, quality, quantity, and appropriateness of complementary food are crucial to ensure adequate growth and motor, and mental development. Chronic malnutrition leads to stunted growth and increases child morbidity and mortality. Young child feeding practices are influenced by a multitude of factors such as maternal health and education, household wealth and food security status. Often a lack of knowledge on age-appropriate infant and young child feeding practices among caregivers is one of the main contributors. Community-based nutrition education interventions are potential solutions to improve caregiver s complementary feeding practices by increasing knowledge of age-appropriate diets as well as caring and feeding practices. Evidence on best feasible practices to date remains rare. As causes are multifaceted nutrition-sensitive interventions and programs have shown enormous potential to enhance the scale and effectiveness of nutrition-specific interventions.From 2012 to 2014, a cluster randomized trial was rolled out in 2 provinces in Cambodia in the context of an agriculture and nutrition project of the Food and Agriculture Organization (FAO) of the United Nations. The cross-sectional baseline was carried out in 16 pre-selected communes in 2012. Restricted randomization selected the communes into intervention (nutrition education and agriculture intervention) and comparison (agriculture intervention only). The impact survey was conducted as census in all FAO project villages in 2014. Caregivers of children aged 0-23 months were interviewed using standardized questions on socio-economic status and dietary diversity (24-hr recall). Anthropometric measurements were taken. Minimum dietary diversity (MDD), minimum meal frequency (MMF), minimum acceptable diet (MAD), and child dietary diversity was calculated as food group score (min-max: 0-7) for children aged 6-23 months following WHO guideline. A child feeding index (CFI; 0-10) was created for children aged 6-23 months consisting of five components: breastfeeding, use of bottle, dietary diversity, food frequency and meal frequency which were adjusted for three age groups: 6-8, 9-11 and 12-23 months. In a first step associations between height-for-age Z-scores (HAZ) and WHO indicators (MDD, MMF, MAD) or CFI were explored with baseline data. In a second step a difference-in-differences (DiD) model was applied testing community effects of the intervention.At baseline, 803 children aged 6-23 months were included in the analysis. None of the WHO IYCF indicators was associated with HAZ, whereas CFI showed significant association with HAZ (P< 0.01). The association between higher CFI scores and HAZ became weaker as age increased. Two years after the baseline survey, after one year of nutrition education, 62% of the intervention households (N= 524) reported to have participated in the nutrition education. A total of 1,664 datasets were used for analysis consisting of 743 and 921 caregiver-child-pairs from baseline and impact survey, respectively. Children s age ranged from 6- 23 months with a mean (±SD) age of 13.5 (±5.2) months at baseline and 14.2 (±5.2) months at impact. Overall, children s diets improved. Estimated mean child dietary diversity was significantly different at impact between comparison and intervention (3.6 and 3.9, respectively). In particular the consumption of beta-carotene rich foods and other fruits and vegetables increased. No treatment effects on HAZ could be shown.This thesis shows that when linking infant and young child feeding practices to child growth, it is necessary to include more than one indicator into the analysis. Furthermore, it could be shown that participation in a nutrition education program led to increased child dietary diversity whereas participation in an agriculture intervention only did not show any improvements. The results highlight the potential of nutrition-sensitive agriculture interventions including nutrition-specific actions to address causes of child malnutrition in developing countries. For future research it is recommended to focus on the assessment of existing programs and available best practices. Efforts need to be directed towards a better understanding of the local context and needs to contribute to alleviation of malnutrition in a sustainable way. Hauptursachen für Unterernährung bei Kindern sind genauso vielfältig wie die Faktoren, die den Ernährungsstatus und - praktiken beeinflussen. Insbesondere während der ersten zwei Lebensjahre sind die zeitgerechte Einführung, Qualität, Quantität und die Angemessenheit von Beikost entscheidend um adäquates Wachstum sowie motorische und mentale Entwicklung zu sichern. Chronische Mangelernährung verursacht vermindertes Wachstum und erhöht das Erkrankungs- und Sterblichkeitsrisiko. Oft ist fehlendes Wissen der Mütter über altersgerechte Ernährungspraktiken für Kleinkinder einer der Hauptgründe. Gemeinde-basierte Ernährungsbildungsinterventionen sind potenzielle Lösungen um Beikosternährungspraktiken der Mütter zu verbessern. Dies geschieht durch gestärktes Wissen bezüglich altersgerechter Kost sowie Pflege- und Fütterungspraktiken. Bislang mangelt es an Nachweisen für realistisch umsetzbare Maßnahmen. Ernährungssensitive Interventionen und Programme haben erhebliches Potential den Umfang und die Effektivität von ernährungsspezifischen Interventionen zu erhöhen.Zwischen 2012 und 2014 wurde eine Cluster randomisierte Studie in zwei Provinzen in Kambodscha im Kontext eines Agrar- und Ernährungs- Projektes der Ernährungs- und Landwirtschaftsorganisation (FAO) der Vereinten Nationen durchgeführt. Die Baseline Querschnittsdatenerhebung wurde in 16 im Vorfeld selektierten Kommunen im September 2012 durchgeführt. Darauf folgte eine eingeschränkte Randomisierung zur Einteilung der Kommunen in Intervention- und Vergleichsgruppe. Die Interventionsgruppe hatte Zugang zu einer Agrar- und Ernährungsbildungs-Maßnahme wohingegen die Vergleichsgruppe nur an der Agrar-Maßnahme teilnahm. Die Abschlusserhebung wurde im September 2014 als Zensus mit allen Müttern mit Kindern im Alter unter zwei Jahren in allen FAO Projektdörfern durchgeführt. Daten wurden mittels standardisierter Fragen zu sozio-ökonomischem Status und Nahrungsmittel-Diversität (24-Stunden Protokoll) erhoben. Zusätzlich wurden anthropometrische Messungen von Mutter und Kind durchgeführt. Standardindikatoren der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zu Ernährungspraktiken von Kindern im Beikostalter (Minimum Dietary Diversity, Minimum Meal Frequency, Minimum Acceptable Diet) sowie eine Punktzahl für Kinder-Nahrungs-Diversität (min: 0, max: 7) für Kinder zwischen sechs und 23 Monaten wurden berechnet. Ein child feeding index (CFI) bestehend aus 5 Komponenten (Stillen, Flaschen-Fütterung, Nahrungsdiversität, Häufigkeit des Verzehrs von bestimmten Lebensmitteln und Anzahl der Mahlzeiten) wurde unter Berücksichtigung der aktuellen Altersempfehlungen gebildet. Zunächst wurden in der statistischen Analyse Assoziationen zwischen altersabhängiger Größe (height-for-age Z-scores (HAZ)) und WHO Indikatoren oder CFI mit dem Baseline Datensatz erforscht. Im zweiten Schritt wurde ein Difference-in-Differences (DiD) Modell angewandt, um die Wirkung der Intervention auf die Gemeinde zu testen.Zu Baseline wurden 803 Kinder im Alter zwischen sechs und 23 Monaten analysiert. Keiner der WHO Indikatoren war mit HAZ assoziiert wohingegen der CFI signifikant Assoziation mit HAZ zeigte (p< 0.01). Je älter die Kinder allerdings wurden, desto schwächer wurde der Zusammenhang zwischen höheren CFI Punkten und HAZ. Zwei Jahre nach dem Baseline und nach einem Jahr Laufzeit der Ernährungsbildungsmaßnahme der FAO, hatten 62% der Haushalte in der Interventionsgruppe an der Ernährungsbildung teilgenommen (N= 524). Für die nachfolgende Analyse wurden 1664 Datensätze analysiert bestehend aus 743 und 921 Mutter-Kind-Paaren vom Baseline und der Abschlusserhebung. Kinder zu Baseline waren im Durchschnitt 13.5 (±5.2) Monate alt und 14.2 (±5.2) zur Abschlusserhebung. Im Gesamten betrachtet verbesserte sich die Kost der Kinder. Geschätzte durchschnittliche Nahrungsdiversität war signifikant unterschiedlich zwischen Interventions- und Vergleichsgruppe zum Zeitpunkt der Abschlusserhebung (3.6 und 3.9). Insbesondere nahm der Verzehr von beta-carotene-reichen Nahrungsmitteln sowie anderen Früchten und Gemüse zu. Es wurden keine Interventionseffekte auf HAZ nachgewiesen.Diese Thesis zeigt die Wichtigkeit bei der Analyse von Daten in Bezug auf Kinderernährung und dessen Zusammenhang mit Ernährungsstatus ein Set an Indikatoren zu berücksichtigen. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass gemeindebasierte partizipatorische Ernährungsbildung zu Verbesserungen der Nahrungsdiversität führte wohingegen die Teilnahme an nur der Agrarintervention diese Auswirkungen nicht zeigte. Diese Ergebnisse unterstreichen das Potenzial von ernährungssensitiven Agrarinterventionen in Entwicklungsländern, die ernährungsspezifische Komponenten, die Ursachen der Kindermangelernährung adressieren, beinhalten. Zukünftige Forschung sollte die Bewertung von bestehenden Programmen und verfügbaren realistischen Ansätzen in den Mittelpunkt rücken. Bemühungen sollten in Richtung eines besseren Verständnisses des lokalen Kontexts und Bedarf geleitet werden um nachhaltig Mangelernährung zu bekämpfen.