Kurz- und mittelfristige Ergebnisse und Risikofaktoren nach arterieller Switch Operation

Abstract

Am Kinderherzzentrum Gießen ergab sich nach arterieller Switch Operation eine Überlebensrate nach ASO von 97,5% nach 5 Jahren (KI 5,001-5,379) sowie eine 30-Tage-Letalität von 1,2% bei einer geringen GesamtLetalität von 2,5%. Diese Ergebnisse sind mit den sehr guten mittelfristigen Ergebnissen vorangehender Untersuchungen vergleichbar. Ein Low-cardiac-output Syndrom kam in der Gruppe der zweizeitig operierten Patienten mit Taussig-Bing Anomalie/HLHC signifikant häufiger vor als bei Patienten mit simple TGA. Auch zeigten Kinder mit Koronaranomalien signifikant häufiger ein LCOS als Patienten mit normaler Koronaranatomie In der vorliegenden Untersuchung ergab sich keine statistische Signifikanz zwischen der Ischämiedauer ( = Aortenabklemmzeit) und der Häufigkeit eines LCOS. Eine verlängerte Ischämiedauer (= Aortenabklemmzeit), sowie eine Aortenisthmusstenose (=ISTHA) konnten in der vorliegenden Untersuchung als unabhängige Risikofaktoren für ein schlechteres kumulatives Gesamtüberleben ermittelt werden. Diese Risikofaktoren konnten auch durch andere Studien bestätigt werden. Koronaranomalien traten in 26% der Fälle und damit im Vergleich zu anderen Gruppen anteilig deutlich häufiger auf. Patienten mit Koronaranomalien, insbesondere bei intramuralem Koronarverlauf, wiesen ein im Vergleich zu Kindern mit normalem Koronarmuster signifikant erhöhtes Risiko für ein postoperatives LCOS auf. Wie bereits durch andere Autoren bestätigt, besteht bei intramuralem Koronarverlauf ein deutlich erhöhtes perioperatives Risiko. Im Vergleich mit vorangehenden Untersuchungen ergab sich am Kinderherzzentrum Gießen insgesamt kein signifikant erhöhtes Risiko für einen kombinierten Endpunkt aus Tod, CPR und LCOS für Patienten mit variablem Koronararterienmuster. Arrhythmien waren auch in der vorliegenden Untersuchung häufig. Eine intermittierende postoperative Schrittmacherstimulation war bei 28% der Patienten erforderlich. Im mittelfristigen Verlauf benötigte jedoch keines der Kinder einen dauerhaften Herzschrittmacher. Es zeigte sich ein operativer VSD-Verschluss als einziger unabhängiger Prädiktor für eine intermittierende postoperative Schrittmacherstimulation. Zum Zeitpunkt der ambulanten Nachuntersuchung wiesen 95% der Patienten nach ASO einen stabilen Sinusrhythmus auf. Der geschätzte Mittelwert für den Zeitraum ohne Reinterventionen und Reoperationen lag am Kinderherzzentrum Gießen bei 4,8 Jahren. Dabei waren auch bei unseren Patienten Stenosen im Bereich des RVOT und/oder der peripheren Pulmonalarterien der häufigste Grund für Reinterventionen oder eine Reoperation. Am Kinderherzzentrum Giesen ergab sich kein statistischer Zusammenhang hinsichtlich möglicher Risikofaktoren für das Auftreten einer Neoaorteninsuffizienz für die getesteten Parameter: PAB, VSD, ISTHA, hypoplastischer Aortenbogen und DORV/ Taussig-Bing Anomalie. Die Mehrzahl der Patienten wies sowohl in der unmittelbaren postoperativen Echokardiografie als auch zum Zeitpunkt des follow up eine gute biventrikuläre Funktion (98%) bei im Alltag guter bis sehr guter körperlicher Belastbarkeit auf. Am Kinderherzzentrum Gießen war eine stattgehabte Rashkind- Prozedur, im Gegensatz zu anderen Untersuchungen, kein Risikofaktor für neurologische Komplikationen. The 5-year survival after ASO was 97, 5% for all patients including a low early mortality of 1, 2% and a late mortality of 2, 5%. These excellent midterm-results can be compared to previous reports. A postoperative low-cardiac output-syndrome was significantly more common in Taussig-Bing/ HLHC patients compared to patients with simple TGA. In addition patients with coronary anomalies suffered more frequently from LCOS than children with normal coronary pattern. In contrast to other reports we observed no association between aortic-cross-clamping time (ischemic time) and LCOS. Similar to other groups we found in the present study that a prolonged ischemictime and a concomitant aortic coarctation repair resection were independant risk factors for reduced cumulative survival. In our patients operative VSD-closure was no independant risk- factor for reduced postoperative outcome (=MACE). Coronary anomalies were more common in our patients (26%) than in other study populations. Especially patients with an intramural course showed a significantly increased risk for a postoperative LCOS. However, coronary anatomy was no independant risk factor for a reduced postoperative outcome (=MACE) in our patients. Compared to other studies postoperative arrhythmia were also common in our patients. Although surgical VSD-closure was an independant risk factor for intermediate postoperative pacemaker stimulation, there was no indication for permanent pacemaker implantation in the midterm-follow-up. 95% of our patients showed normal sinus-rhythm 5-years after ASO Freedom from reoperation or reintervention after 5-years was 95%. The most common indication for reoperation or reintervention was PA-stenosis or RVOTO especially in patients with TB/HLHC. We observed no major neoaortic insufficiency in the midterm-follow-up. In the present study PAB, VSD, ISTHA, hypoplastic aortic arch and DORV/ Taussig-Bing anomaly were no predictors for neoaortic insufficiency in the midterm. 98% of the patients showed good biventricular function and good physical condition 5-years after ASO. Early neurologic complications or impairment were rare. In the midterm follow-up neurologic impairment was more common in patients with TGA+VSD and complex TGA than in TGA/IVS. A performed Rashkind-procedure was not associated with neurologic impairment.