Evaluation und Optimierung der in der Zentralen Notaufnahme eines Universitätsklinikums eingeleiteten antimikrobiellen Therapie

Abstract

Hintergrund: Eine inadäquate Antibiotika(AB)-Therapie gefährdet den Patienten durch unzureichende Wirkung und trägt zur mikrobiellen Resistenzentwicklung bei. Studien zeigten, dass 30-50% der AB-Therapien im Krankenhaus inadäquat sind. Es wurde deshalb die AB-Prozessqualität (d.h. die Qualität des diagnostischen und therapeutischen Prozesses der AB-Therapie) in einem deutschen Universitätsklinikum evaluiert und der Effekt qualitätsverbessernder Interventionen nach den Vorgaben von Antibiotic Stewardship (ABS) untersucht.Methoden: Es wurden drei fallorientierte Prävalenzanalysen zur AB-Verordnungsqualität durchgeführt. In Erhebung 1 wurden acht bekannte Qualitätsindikatoren der AB-Prozessqualität systematisch erfasst und daraufhin bewertet, ob sie durch eine definierte Intervention positiv beeinflussbar sind. Die erste Intervention bestand in der Implementierung von standardisierten Handlungsrichtlinien (SOP) zur Initiierung einer AB-Therapie. In Erhebung 2 wurde der Effekt der SOP-Einführung auf die AB-Prozessqualität erfasst. Die zweite Intervention war die Einführung von hausinternen AB-Therapieleitlinien im Kitteltaschenformat. In Erhebung 3 wurde der Effekt dieser zweiten Intervention im Hinblick auf die Leitlinienkonformität der AB-Verordnungen evaluiert.Ergebnisse: Drei Indikatoren "Probenasservierung für die mikrobiologische Diagnostik", "Dokumentation der Verdachtsdiagnose" (VD) und "Dokumentation der AB-Gabe" zeigten Qualitätsmängel. Aus diesen Indikatoren wurde ein Score zur Erfassung der AB-Prozessqualität erstellt. Signifikant verbessert wurde die so gemessene AB-Prozessqualität im Vergleich zwischen Erhebung 1 und 2 (p=0,003). Die Verbesserungen zeigten sich bei den Indikatoren "Probenasservierung" und "dokumentierte VD" (jeweils p= 0,006). Die Dokumentationsquote der AB-Gabe wurde minimal, aber nicht signifikant verbessert (p= größer 0,05). In Erhebung 3 wurde die Nachhaltigkeit der in Erhebung 2 erreichten Verbesserung der AB-Prozessqualität und im Kontext mit Intervention 2 die Leitlinienkonformität des AB-Einsatzes überprüft. Hierbei zeigte sich im Trend ein leichter Rückgang der AB-Prozessqualität im Vergleich zu Erhebung 2. Die zwischen Erhebung 2 und 3 implementierte Leitlinie erhöhte den Anteil leitlinienkonformer Verordnungen nicht. Schlussfolgerung: Die Intervention "SOP-Einführung" erhöhte die AB-Prozessqualität direkt nach der Implementierung signifikant. Allerdings gab es Hinweise, dass die AB-Prozessqualität nicht nachhaltig erhöht wurde. Durch Verteilung einer AB-Leitlinie im Kitteltaschenformat ließ sich der Anteil leitlinienkonformer Verordnungen nicht steigern. Hier erscheinen intensivere und kontinuierliche Schulungen erforderlich. Insgesamt zeigen die Ergebnisse, dass Maßnahmen des ABS effektiv sind, aber erweitert und kontinuierlich durchgeführt werden müssen, um eine rationale AB-Therapie zu erreichen. Background: Inappropiate antibiotic (AB) therapy endangers patients because of insufficient health benefit and contributes to the development of bacterial resistance.Studies showed that 30-50% of AB treatments in hospitals are inappropiate. Therefore, in a German university hospital, the quality of diagnostic and therapeutic processes of AB treatment (that is AB process quality) was evaluated and in addition the effects of measures to optimice this quality according to Antibiotic Stewardship (ABS) were assessed.Methods: Three case-oriented prevalence surveys on AB prescribing quality were performed. Survey 1 systematically collected eight known quality indicators of AB process quality and selected those most likely to be positively influenced by a defined intervention. The first intervention involved implementing standard operation procedures (SOP) for the initiation of an AB therapy. In survey 2, the effect of these SOP on AB process quality was recorded. The following second intervention consisted in introducing institutional AB treatment guidelines in pocket card version. Survey 3 evaluated the effect of the second intervention with regard to adherence to guidlines of AB prescriping.Results: Three indicators "sampling of microbial culture", "documentation of suspected diagnosis" (SD) and "documentation of AB administration" showed severe deficiencies at baseline. Based on these indicators a score was developed in order to assess the effect of a defined intervention on AB process quality. By using this rating system the measured AB process quality was significantly improved after introducing SOP when comparing the results of survey 1 and 2 (p=0.003). Improvements occurred with the indicators "sampling of culture" and "documentation of SD" (both p=0.006). "Documentation of AB administration" was minimally improved not reaching statistical significance. In survey 3, the sustainability of the improvements in AB process quality seen in survey 2 and the adherence to guidelines for AB prescriptions introduced between survey 2 and 3 were evaluated. Surprisingly there was a slight decrease of AB process quality in comparison to survey 2. The introduction of guidelines did not increase the proportion of guideline adherent AB treatments.Conclusions: The intervention "introducing SOP" significantly increased AB process quality for short period after introduction, but there were indications for a limited long term sustainability. By handing out a pocket-sized AB guideline, the proportion of guideline adhering prescriptions could not be further increased. More intensive and continous educational interventions seem to be required for sustainable effects. On the whole, the results of our study demonstrate that measures of ABS are effective, but have to be expanded and conducted continuously to forward long term rationally based AB therapy.