Ergebnisse der endoskopischen paravasalen Injektionstherapie bei der Behandlung oberer intestinaler Blutungen

Abstract

Die hier vorliegende Studie analysiert retrospektiv die Daten aller Patienten, welche in der Zeit von 1988 1994 in der Medizinischen Klinik der Universität Gießen notfallmäßig wegen einer akuten oberen gastrointestinalen Blutung endoskopiert wurden, und bei denen aufgrund der Blutungsquelle die paravasale Injektionstherapie (Sklerosierungstherapie) mit Evans-blue gefärbter Polidocanollösung (Äthoxysklerol®) erfolgte. Während der 6-jährigen Beobachtungszeit wurden bei insgesamt 138 Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung eine bzw. mehrere therapeutische Endoskopien durchgeführt; dabei stellten die Patienten mit Ösophagusvarizenblutung (42%) eine etwa gleich große Gruppe wie die Patienten mit einer Ulkusblutung (43%) dar. Die Lokalisation der Ulzera verteilte sich etwa zur Hälfte auf das Duodenum (52%), zur anderen Hälfte auf den Magen (48%). 15% der Patienten zeigten seltenere, klinisch jedoch durchaus relevante Blutungslokalisationen (Mallory-Weiss-Syndrom bzw. Ulkus simplex Dieulafoy).Während bei insgesamt 93% der Patienten eine definitive bzw. erfolgreiche endoskopische Blutungsstillung während der stationären Behandlung durchgeführt werden konnte, wurden insgesamt lediglich 113 der 138 Patienten (82%) nach erfolgreicher endoskopischer Therapie aus dem Krankenhaus entlassen. 21 Patienten (15%) verstarben und 4 Patienten (2,9%) mit Ulkuskrankheit wurden operiert und geheilt entlassen. Bei Patienten mit Ulkusblutung konnte bei einem hohen Prozentsatz (90%) eine definitive, endoskopische Blutungsstillung erzielt werden, die Operationsrate (8,3%) war niedrig. Die Hauptindikation zum chirurgischen Eingriff stellte die bei der endoskopischen Erstuntersuchung nicht beherrschbare, persistierende aktive Blutung aus einem Gafäßstumpf dar. Lediglich ein Patient wurde wegen einer rezidivierenden Blutung operiert. Bei einem Patienten war eine Embolisation der A.gastroduodenalis aufgrund eines, infolge schwerer Begleiterkrankungen nicht operationsfähigen Zustandes, versucht worden: er verstarb im Anschluss. Die hohe Gesamtmortalität (20%) bei Patienten mit Ulkusblutung trotz erfolgreicher, endoskopischer Blutungsstillung erklärte sich hauptsächlich durch das Vorhandensein von schweren Begleiterkrankungen. Insgesamt litten über der Hälfte der Ulkuspatienten (54%) an schweren Begleiterkrankungen bzw. befanden sich 2/3 der Patienten zum Zeitpunkt des Blutungseintritts bereits in stationärer Behandlung. Die verstorbenen Patienten mit Ulkusblutung waren im Vergleich älter (Median 70 Jahre), als die überlebenden Patienten (Median 59,5). Die eigentliche 'blutungsassoziierte' Mortalität war gering (3%). Bei Patienten mit Ösophagusvarizenblutung konnte ebenfalls eine hohe Erfolgsrate der Sklerosierungstherapie hinsichtlich der definitiven Blutungsstillung bis hin zur Obliterierung der Varizenstränge gezeigt werden (93%). Die Gesamtmortalität (10%) lag jedoch deutlich niedriger im Vergleich zu den Ulkuspatienten. Die Hauptrisikofaktoren für die Mortalität der Patienten mit Ösophagusvarizenblutung waren die Rezidivblutung (5/6) sowie die Schwere der zugrunde liegenden Lebererkrankung. Vier der sechs verstorbenen Patienten befanden sich im Stadium C der Leberzirrhose nach Child-Pugh; fünf der Patienten wiesen einen massiven Ascites auf. Insbesondere das Vorhandensein eines massiven Aszites stellte einen signifikanten prognostischen Faktor sowohl für das Auftreten einer Rezidivblutung als auch für eine erhöhte Mortalität dar. Im Gegensatz zu den Ulkuspatienten musste die Todesursache aller verstorbenen Patienten mit Ösophagusvarizen in Bezug zu der Blutung und damit einhergehenden Verschlechterung der Leberfunktion gesehen werden. Vier der sechs Patienten konnten nicht erfolgreich endoskopisch therapiert werden und starben im hypovolämischen Schock, zwei Patienten verstarben im Rahmen eines hepatorenalen Syndroms. 15% der Ösophagusvarizenpatienten entwickelten im Rahmen der Sklerosierungsbehandlung schwerwiegendere Komplikationen, wie Blutung aus einem Sklerosierungsulkus (8,6%), Postsklerosierungsstenose (7%) bzw. Perforation (1,7%).