Die paradoxe Hirnembolie : Diagnosestellung und Langzeitverlauf

Abstract

Eine paradoxe Embolie kommt als Schlaganfallätiologie in Frage, wenn ein kardialer Rechts-Links-Shunt diagnostiziert wurde und andere Ursachen ausgeschlossen wurden. Die Diagnosestellung erfolgte bisher durch transösophageale Echokardiographie (TEE) und war in der Frühphase nach Hirninfarkt nur einge-schränkt möglich.In der vorliegenden Arbeit wird daher ein einfaches, nicht-invasives Untersuchungsverfahren mit transkranieller Dopplersonographie und nicht-lungengängigem Ultraschallkontrastmittel zur Detektion eines Rechts-Links-Shunts vorgestellt (Mikrobläschentest mit Echovist®). Im Vergleich mit dem TEE wurde bei 50 Patienten eine Sensitivität von 0,47 und eine Spezifität von 0,99 unter Ruhebedingungen ermittelt. Eine Untersuchung während eines Valsalva Manövers zur intraatrialen Druckerhöhung im rechten Vorhof konnte die Sensitivität auf 0,91 bei unveränderter Spezifität steigern.Zur Optimierung und Vereinheitlichung dieser Untersuchungstechnik wurde durch den Verfasser ein strukturiertes Verfahren zur Konsensbildung initiiert. Nach Sichtung der aktuellen Literatur wurde eine Diskussionsgrundlage erstellt und von den Teilnehmern bewertet. Eine Konsenskonferenz unter Federführung des Verfas-sers stimmte Details der Untersuchungstechnik ab und publizierte die Ergebnisse in einer internationalen Fachzeitschrift.Eine Untersuchung der Wertigkeit bildgebender Verfahren bei paradoxer Hirnembolie an 87 Patienten zeigte, dass die computertomographisch ermittelte Ausdehnung des Hirninfarktes nicht von der dopplersonographisch bestimmten funktionellen Relevanz eines Rechts-Links-Shunt oder dem Vorliegen eines Vorhofseptumaneurysmas abhängt. Bei der diffusionsgewichteten Magnetresonanztomographie (DWI-MRT) kann das Muster der Signalveränderungen Informationen über die Hirninfarktätiologie geben. Bei 32 Patienten bis zum 60. Lebensjahr mit unterschiedlicher Infarktätiologie, unter Ausschluss von Makroangiopathie oder kardialer Emboliequelle, konnte ge-zeigt werden, dass ein embolisches Läsionsmuster (mehr als eine akute Läsion) im DWI-MRT mit dem Vorliegen eines OFO assoziiert ist (positiver Vorhersagewert = 0,81), während im Falle anderer Ätiologien lediglich mit einer Wahrschein-lichkeit von 0,13 ein embolisches Muster zu erwarten ist.Für die Wahl der Sekundärprophylaxe ist die Kenntnis der Rezidivrate nach paradoxer Hirnembolie wichtig. Wir beobachteten daher 90 Patienten mit paradoxer Hirnembolie und medikamentöser Sekundärprophylaxe über einen Zeitraum bis zu 10 Jahren. Das jährliche Risiko für den kombinierten Endpunkt Hirninfarkt oder transitorisch-ischämische Attacke betrug 1,6% (kumulatives Risiko = 15%) und für den Endpunkt Hirninfarkt 0,4% (kumulatives Risiko = 4,2%). Die Kaplan-Meier Schätzung konnte für Patienten mit konkurrierender Ätiologie (Diabetes mellitus, Hypertonie) eine signifikante Verkürzung des rezidivfreien Intervalls aufzeigen. Die vorliegenden Daten zeigen, dass die Rezidivrate nach paradoxer Hirn-embolie unter medikamentöser Therapie gering ist, aber nicht völlig vernachlässigt werden kann. Eine generelle Empfehlung, über medikamentöse Sekundärprophylaxe hinausgehend, einen transfemoralen oder operativen Verschluss bei offenem Fora-men ovale nach Hirninfarkt durchzuführen, kann nicht gegeben werden. Eine derar-tige Maßnahme sollte Patienten mit offenem Foramen ovale und Vorhofseptumaneurysma oder Rezidivinsult bei Fehlen von konkurrierenden Ursachen vorbehalten bleiben. A paradoxical embolism is considered as the cause for a stroke etiology when a cardiac right-to-left shunt is diagnosed and other causes of stroke are excluded. Diagnosis of right-to-left shunt usually requires transesophageal echocardiography and is difficult to perform in acute stroke patients. The current paper introduces a simple, non-invasive procedure using transcranial dopplersonography and non-lung-passing ultrasound contrast agent to detect a right-to-left shunt (microbubble test with Echovist®). Examining 50 patients with TEE and microbubble test simultaneously, we found a sensitivity of 0.47 and a specificity of 0.99 for baseline conditions (without valsalva). A repeated test during Valsalva maneuver to increase the right intracardial pressure we found a sensitivity of 0.91 while specificity remained unchanged..To optimize the examination technique and to facilitate exchange of examination results within study centers, the author of this paper initiated a structured consensus. After review of current literature all considered papers were reviewed and ranked according to generally acknowledged criteria for evidence based medicine. A consensus conference discussed details of examination technique and published the results in a medical journal.Examining the contribution of neuroimaging procedures for workup of patients with presumed paradoxical embolism in 87 patients, we found, that the size of infarct lesion according to the computertomography is not associated with the functional impact of the right-to-left shunt or with the presence of an atrial septal aneurysm. Using diffusion weighted magnetic resonance tomography (DWI-MRT), we found in 32 patients younger or equal 60 years with different stroke etiology excluding large artery sclerosis or cardiac source of embolism, that an embolic lesion pattern in DWI-MRT is highly associated with the presence of a patent foramen ovale (positive prediction value = 0.81). In case of a different etiology (no paradoxical embolism) there was only a 0.13 probability for an embolic pattern in DWI-MRT.Knowledge of recurrence rate is crucial for choice of treatment for secondary prevention. We observed 90 patients with paradoxical embolism and medical treatment for up to 10 years to evaluate the recurrence rate. Actuarial risk for recurrence for the combined endpoint stroke or transient ischemic attack was 1.6% (cumulative risk = 15%). Actuarial risk for the endpoint stroke was 0.4% (cumulative risk = 4.2%). Kaplan-Meier estimation revealed a significant difference for the recurrence-free interval, that was lower in patients with concurrent etiology such as hypertension and diabetes.These data demonstrate, that recurrence rate after paradoxical brain embolism is lower than in previous reports but cannot be completely neglected. A general recommendation for secondary prophylactic measures beyond medical treatment such as transfemoral closure of patent foramen ovale after stroke and assumed paradoxical embolism cannot be derived on the base of these data. These measures should be limited to patients with patent foramen ovale and atrial septal aneurysm or recurrent stroke when concurrent risk factors such as hypertension are lacking.