Hochfrequenz-Katheterablation der pulmonalvenösen Ostien bei medikamentös therapierefraktärem, paroxysmalen Vorhofflimmern : Abhängigkeit der Anzahl der behandelten Pulmonalvenen zur objektivierbaren Rezidivfreiheit

Abstract

Vorhofflimmern (AF) ist eine der häufigsten supraventrikulären Arrhythmien. Die Pulmonalvenen (PV)-Isolation durch Hochfrequenz-Katheterablation (RFCA) ist eine invasive, experimentelle Methode zur Therapie des AF. Dabei wird die Initiation des Vorhofflimmerns unterdrückt. Die Anzahl der zu behandelnden Venen ist bis dato unklar. In der vorliegenden Studie wurden die Anzahl der Vorhofflimmer-Rezidive und der Symptomverlauf in Abhängigkeit zur Anzahl der abladierten Pulmonalvenen untersucht. 70 Patienten mit hochsymptomatischem, paroxysmalen Vorhofflimmern (PAF) wurden in die Studie eingeschlossen. Eine Medikation mit 3 verschiedenen Antiarrhythmika der Klassen I oder III war zuvor erfolglos gewesen. Nach RFCA sah das Studienprotokoll eine objektivierte Verlaufskontrolle mittels Event-Rekorder (ER) und Fragebögen zur Lebensqualität (QoL) SF-36 und SSCL nach 0,3,6,9 Monaten vor. Insgesamt wurden 250 PV (89%) isoliert. 48 Patienten wurden an allen 4 PV abladiert. Ein statistisch signifikanter Vorteil hinsichtlich der Rezidivrate konnte weder für eine noch für eine Gruppe von PV gesehen werden. Eine Analyse der Untergruppe der Patienten mit Klasse I oder III-Medikation (24%) zeigte ebenfalls keinen statistischen Vorteil in Bezug auf eine oder eine Gruppe von PV. Unter Berücksichtigung eines ´drop out´ von 13% hatten 67% der Patienten nach der Ablation Sinusrhythmus (SR), ohne weitere Klasse I oder III-Medikation. Betrachtet man zusätzlich die Patienten, die eine weitere antiarrhythmische Therapie erhielten, hatten 87% der Patienten postinterventionell SR. Nur 57% der Patienten hatten überhaupt ein Rezidiv von AF. In der Verlaufsbeobachtung über 12 Monate zeigte sich eine signifikante Reduktion der Vorhofflimmer-Rezidive. Ein statistisch signifikanter Vorteil konnte auch für die Reduktion des AF-Burden (Vorhofflimmerbelastung) gesehen werden. Die AF-Phasen nach RFCA sind (kumulativ über 3 Monate) weniger häufig und kürzer. Eine signifikante Korrelation zur Anzahl der isolierten PV konnte nicht gesehen werden.Die Studie zeigt eine klare, statistisch signifikante Reduktion der AF-Rezidive. Ebenso konnte eine Reduktion des AF-Burden nach RFCA in der Verlaufskontrolle über 1 Jahr gesehen werden. Diese Ergebnisse entsprechen der aktuellen Literatur [36,12,34,58]. Eine signifikante Korrelation zwischen der Ablation einer oder mehrerer PV und dem Rückgang der Rezidive konnte nicht gesehen werden. Die zu diesem Phänomen beitragenden Faktoren sind vielfältig: Übersehene Foci in nicht behandelten PV sind als dormant cells bekannt und waren als relevante Faktoren erwartet worden. Interessanterweise fällt die AF-Rezidivrate über einige Zeit, was unter anderem durch die Ödemreduktion in der Ablationszone verursacht werden könnte. Weiterhin spielen die Wiedererholung von abladierten Bereichen und unvollständige Isolationen eine Rolle. Die Studie demonstriert einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen der Reduktion von AF-Rezidiven, den Symptomen und der RFCA der PV. Die Rolle der Klasse I oder III-Medikation zur Unterdrückung von schwächeren Foci ist des Weiteren zu diskutieren. Die Frage, ob alle 4 PV abladiert werden sollten, kann durch diese Arbeit nicht beantwortet werden. Das Wissen um ´dormant cells´ und inkomplette Isolationen sollte zu einer sorgfältigen Isolationstechnik führen. Prospektive, randomisierte Studien sind nötig, um die Frage nach der Notwendigkeit einer präventiven Isolation aller PV zu beantworten. Atrial fibrillation (AF) is one of the most common supraventricular arrhythmias. The disconnection of pulmonary veins (PV) is an experimental, invasive method intended to cure AF. By employing radiofrequency catheter ablation (RFCA) of the pulmonary vein triggers of AF, the initiation is suppressed. However, the number of veins needed to be treated remains unclear. In the present study, we assessed the number of AF recurrences and the symptom progress related to the number of isolated pulmonary veins. 70 patients with highly symptomatic paroxysmal AF (PAF) were included in the study. The patient had to have AF resistant to at least three antiarrhythmic drugs. Following RFCA, the study protocol implied Event recorder (ER) and Quality of Live (QoL)-questionnaire SF-36 and SSCL at 0,3,6,9 months. A total of 250 PV´s (89%) were isolated. 48 patients had RFCA on all 4 PV´s. There was no statistical benefit for ablation in reference to objective recurrences of AF shown in ER for neither individual nor a group of PV´s. A subgroup analysis of patients with class I or III-medication (24%) after ablation also did not show any statistical significance. Taking into account the ER drop out of 13% a total of 67% had SR at the last available ER without further class I, or class III-medication. Regarding the patients with this medication 87% had SR at the last ER. Only 57% of all patients even had a recurrence of AF in total. Over 9 months, there was a significant reduction of AF-recurrences. A clear statistical benefit could be seen in reduction of the AF-Burden. The post ablation PAF-episodes are less frequent during a 3 months period [35,8(±35,1) versus 2,9 (±11,2]; and shorter [(841±1511 minutes cumulative pre) versus (120±340 minutes cumulative post)]. No correlation with the number of isolated PV´s was found.The study points to a clear and significant reduction of recurrences of AF. A reduction of AF-Burden could be seen after RFCA in a continuous follow-up for a year. These results are in line with recent studies [36,12,34,58]. However, no significant correlation to one or a group of PV´s and the reduction of recurrences could be demonstrated. There are some factors to be further considered. Hidden focuses in not treated PV´s are known as dormant cells and were expected to show an effect in this study. It is interesting that the improvements take some time to show an effect, which could be answered by a reduction of oedema in the ablation area. Furthermore, the recovery of treated areas and incomplete isolation are to be considered. This study clearly demonstrates a significant interaction between the reduction of AF recurrences, symptoms and RFCA of PV´s. The role of class I or III-medication to suppress weaker foci after RCFA is a further issue. The question of whether an ablation of all 4 PV´s is vital, cannot be answered by this study. Knowing that one single arrhythmic PV myofibril focus can initiate AF seems to urge to a preventive isolation of all 4 PV´s. Furthermore the knowledge of dormant cells and incomplete isolation should lead to a thorough isolation technique. Prospective, randomised studies are essential to prove the need for a preventive isolation of all PV´s.