Introitussonographie in der Diagnostik der Streßharninkontinenz : Langzeitergebnisse der Kolposuspension nach Burch und der Kolporrhaphia anterior in der operativen Therapie der weiblichen Streßharninkontinenz

Abstract

Die Harninkontinenz zählt zu den häufigsten Erkrankungen der Frau, mit der der Gynäkologe immer häufiger konfrontiert wird. Die richtige Diagnose und Therapie ist entscheidend für eine rasche Behebung der Einschränkung der Lebensqualität der Patientin. Die gestörte Beckenbodenmorphologie streßinkontinenter Patientinnen lässt sich mittels Introitussonographie mit geringem technischen Aufwand darstellen. Dabei kann die Position des Blasenhalses ebenso wie die Form und Lage der Urethra in Ruhe und unter Belastung sowohl in Einzelbildern als auch in dynamischen Bildsequenzen bestimmt werden.

Fragestellung: In der vorgelegten Arbeit wurden die Langzeitergebnisse von zwei Operationsmethoden bei Streßharninkontinenz mittels Introitussonographie und modifiziertem Gaudenz-Fragebogen mit folgenden Fragestellungen untersucht:

Korreliert der gemessene SBHA mit dem Grad der Inkontinenz? Welche Methode der operativen Therapie der weiblichen Streßharninkontinenz (Burch vs. Kolporrhaphia anterior) zeigt gemessen am Symphysenblasenhalsabstand bzw. dem Befinden der Patientinnen (modifizierter Gaudenz-Fragebogen) die besseren Langzeitergebnisse? Wie ändert sich der Symphysenblasenhalsabstand in der Langzeitbeobachtung seit der Operation? Wie ist das subjektive Befinden der Patientinnen zur Problematik der Harninkontinenz vor und nach der Operation? Wie hoch ist der Anteil einer rezidivierenden Streßharninkontinenz in beiden Kollektiven?

Patienten und Methode: Untersucht wurden 83 Patientinnen (mittleres Lebensalter 51 Jahre, SD 8,5 Jahre), die sich im Zeitraum zwischen 1989-1999 einer Kolporrhaphia anterior (N=60) oder einer Kolposuspension nach Burch (N=23) unterzogen hatten. Die Untersuchung gliederte sich in zwei Teilabschnitte:- Anamneseerhebung im persönlichen Gespräch und mittels modifiziertem Gaudenz-Fragebogen bezüglich der prä- und postoperativen Inkontinenzbeschwerden.- Klinische Untersuchung und Introitussonographie in Ruhe und unter Belastung. Patientinnen, bei denen eine kombinierte Operation durchgeführt wurde oder ein Descensus vorlag, wurden nicht in die Auswertung aufgenommen. Ergebnisse: Eine anhaltende, vollständige Kontinenz konnte bei 21 von 83 Frauen (25,3%) diagnostiziert werden, wobei die Operationsmethode nach Burch tendenziell bessere Ergebnisse erbrachte. Bei 39 von 83 Frauen (47%) bestand eine gelegentliche Streßharninkontinenz, die in seltenen ungünstigen Konstellationen, wie bei Erkältung und voller Blase auftrat. Es war eine deutliche Verbesserung für die Frauen, gemessen an ihrer präoperativen Situation. Die Symptomatik: keine Streßharninkontinenz, gelegentliche Streßharninkontinenz, Rezidivinkontinenz zeigte eine Korrelation mit dem Symphysenblasenhalsabstand unter Belastung:

Je schwerer die Symptome der Streßharninkontinenz, umso niedriger ist der Symphysenblasenhalsabstand unter Belastung Bei der Kolposuspension nach Burch wurden postoperativ höhere mittlere SBHA-Werte in Ruhe (15,4mm), sowie unter Belastung (7,2mm), als bei der Kolporrhaphia anterior (13,6mm bzw. 3,4mm) gemessen. Die objektive Beurteilung der Langzeitergebnisse zeigt bei 18 von 23 Frauen (78,3%), die sich einer Kolposuspension nach Burch unterzogen hatten eine deutliche Besserung der Streßharninkontinenz. Dagegen gaben nur 17 von 60 Frauen (28,3%), bei denen eine Kolporrhaphia anterior durchgeführt wurde, eine deutliche Besserung der Streßharninkontinenz an. Auch bei der subjektiven Beurteilung zeigt die gruppenspezifische Auswertung, dass die Kolposuspension nach Burch signifikant (p=0,06) bessere Ergebnisse erzielte. Eine Rezidivinkontinenz wiesen 27,7% der Frauen auf, wobei sich der Anteil in der Gruppe der nach Burch operierten auf 21,7% (5 von 23 Frauen) und in der Gruppe der Kolporrhaphia anterior auf 30% (18 von 60 Frauen) belief.

Schlussfolgerung: Die Diagnostik der Streßharninkontinenz der Frau ist sicher und einfach durch die Introitussonographie gegeben, da die Inkontinenzsymptomatik zum Symphysenblasenhalsabstand unter Belastung korreliert. Aufgrund der signifikant besseren postoperativ subjektiven und der tendenziell besseren objektiven Ergebnisse in der operativen Therapie der Streßharninkontinenz der Frau, sollte die Kolposuspension nach Burch bei gegebener Indikation gegenüber der Kolporrhaphia anterior als Inkontinenz-Operation bevorzugt werden. Diese Entscheidung sollte jedoch unter Berücksichtigung der anatomischen Lageveränderungen getroffen werden. Auf der Basis unserer Ergebnisse, sollte im Rahmen weiterer klinischer Studien geklärt werden, inwiefern sich der Symphysenblasenhalsabstand in den Kollektiven der Kolporrhaphia anterior und der Kolposuspension nach Burch prä- versus postoperativ darstellt. Weiterhin wäre zur Beurteilung der Streßharninkontinenz eine zusätzliche Validierung durch urodynamische Messungen sinnvoll.

Urinary incontinence is one of the most frequent diseases in women, and is seen by gynaecologists in increasing numbers. To remove impairments on the quality of life of patients, optimal diagnosis and therapy is crucial. With introital sonography, which is technically not challenging, the altered morphology of the pelvic floor of patients suffering from stress incontinence can easily be visualized. This shows the position of the bladder neck, as well as shape and position of the urethra, at rest and under pressure, in single pictures and as dynamic picture sequences.

Problems: This work examines long-term outcomes of two different operations for stress incontinence with the means of introital sonography and a modified Gaudenz-questionnaire. The following questions are addressed:

Is there any correlation of the measured distance (symphysis-bladder neck distance) and the degree of incontinence? Which operation procedure for female stress incontinence (Burch colposuspension vs. anterior colporrhaphy) leads to a better outcome as assessed by the and by well-being of patients (modified Gaudenz-questionnaire)? In the long term, is there any change in the distance of the symphysis-bladder neck distance after the operation? What is the attitude of patients about incontinence before and after the operation? Are there differences in relapses with respect to the chosen operation procedure?

Patients and Methods: 83 patients (mean age 51 years, SD 8,5 years) having a anterior colporrhaphy (N=60) or (N=23) in 1989 to 1999, were included. Examinations were performed in two parts as follows:

Personal anamnesis following a modified Gaudenz-questionnaire addressing incontinence symptoms before and after the operation Clinical examination and introital sonography at rest and under pressure Patients with a combined operation (Burch colposuspension and anterior colporrhaphia) or with decensus were excluded.

Results: A long term and complete continence was observed by 21 of 83 women (25,3%), with Burch colposuspension seeming to lead to better results. 39 of 83 women (47%) reported an intermitting stress incontinence, which was associated with a rare combination of circumstances, like cough and full bladder. There was a clear improvement in the patients compared to their situation before the operation. The symptoms: no stress incontinence, intermitting stress incontinence and relapse correlated with symphysis-bladder neck distance under pressure:

The more severe the symptoms, the lower the symphysis-bladder neck distance under pressure. These distances were larger following Burch colposuspension (15,4mm at rest, 7,2mm under pressure) than following anterior colporrhaphy (13,6mm and 3,4mm, respectively). In 18 of 23 women (78,3%) after Burch colposuspension, an objective judgement of the long-term outcome showed a clear improvement of stress incontinence symptoms. In contrast, only 17 of 60 women (28,3%) after anterior colporrhaphy reported improvement. Concerning the subjective rating, group-specific analysis confirmed that Burch colposuspension lead to significantly better results (p=0,06). Relapse was observed in 27,7% of all women, with women after Burch colposuspension performing better (5 of 23 patients; 21,7%) compared to women after anterior colporrhaphy (18 of 60 patients; 30%).

Conclusion: With introital sonography, diagnosis of stress incontinence is straightforward, because symptoms of incontinence correlate with the symphysis-bladder neck distance under pressure. Given the significantly better postoperative outcome and the trend to better objective results, Burch colposuspension should be preferred to anterior colporrhaphy as operation method for stress incontinence. However, attention should be paid to possible anatomical alterations. Based on our results, further clinical studies are necessary to measure changes in the symphysis-bladder neck distance in larger groups of patients with respect to the method of operation (Burch colposuspension vs. anterior colporrhaphy). Moreover, additional urodynamic measurements should be taken to validate the assessment of stress incontinence.