Management der Antikoagulation während des kardiopulmonalen Bypasses bei Patienten mit einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie

Abstract

In der vorliegenden retrospektiven Studie wurden zwei Verfahren der Antikoagulation während herzchirurgischer Operationen mit kardiopulmonalem Bypass bei Patienten mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie Typ II (HIT) einander gegenübergestellt und untersucht. Acht HIT-Patienten der Heparin-Gruppe erhielten intraoperativ kurz-zeitig Heparin; prä- und postoperativ war eine Heparinexposition streng vermieden worden. Sechzehn Patienten der Hirudin-Gruppe erhielten intraoperativ Hirudin. Es wurde untersucht, ob bei Patienten mit einer HIT, die während des kardiopulmonalen Bypasses eine Heparinantikoagulation erhalten hatten, thromboembolische Kompli-kationen auftraten und ob im postoperativen Verlauf ein Abfall der Thrombozytenzahl auf unter 50 % des Ausgangswertes erfolgte. Außerdem wurden beide Patienten-gruppen auf intra- und postoperative Blutungskomplikationen untersucht. In einer Zusatz-Gruppe erfolgte die Diagnose HIT erst postoperativ, so daß während und nach dem herzchirurgischen Eingriff mit Heparin antikoaguliert wurde. Die kurzzeitige Heparinexposition bei HIT-Patienten ohne nachweislichen Antikörper-titer während des kardiopulmonalen Bypasses führte bei keinem Patienten der Hepa-rin-Gruppe zu thromboembolische Komplikationen. Eine prä- und postoperative He-parinantikoagulation sollte jedoch strengstens vermieden werden. Die alternative Antikoagulation mit Hirudin hingegen, für das kein Antidot zur Verfügung steht und das problematisch in der Steuerung ist, führte in über der Hälfte der untersuchten Fälle zu schweren Blutungen (zwölf von sechzehn Patienten intraoperativ und zehn Patienten postoperativ). Im Gegensatz zur Antikoagulation mit Hirudin hatte die kurz-zeitige Heparinexposition während des kardiopulmonalen Bypasses bei HIT-Patienten ohne nachweislichen Antikörpertiter ein eindeutig geringeres Komplikati-onsrisiko und sollte bei möglichen Eingriffen bei Patienten mit Verdacht auf eine HIT in Betracht gezogen werden. Da in dieser Studie nur ein kleines spezielles Patientenkollektiv untersucht wurde, können keine allgemeinen Aussagen zu einem Antikoagulationsregime bei Patienten mit einer HIT während eines chirurgischen Eingriffes gemacht werden. Um eine all-gemeine Richtlinie festzusetzen, sind prospektive randomisierte Studien mit höheren Fallzahlen notwendig. In der Zusatz-Gruppe, in der die Diagnose HIT erst postoperativ erfolgte, wurde wäh-rend und nach dem herzchirurgischen Eingriff mit Heparin antikoaguliert. In dieser Gruppe ergaben sich in vier von neun Fällen thromboembolische Komplikationen. Die Zusatz-Gruppe macht die schwerwiegenden Folgen einer HIT deutlich und un-terstreicht die Notwendigkeit, vor einem geplanten Eingriff eine detaillierte Anamnese hinsichtlich der letzten Antikoagulationstherapie bei vorhergehenden Eingriffen vor-zunehmen, um allergische Reaktionen rechtzeitig zu erkennen. Die Thrombozyten-zahl sollte grundsätzlich bei Heparinisierung und chirurgischen Eingriffen sowohl prä- als auch postoperativ in regelmäßigen und kurzen Abständen kontrolliert werden, um einen Abfall der Thrombozytenzahl rechtzeitig zu erkennen. This retrospective study analyses two procedures of anticoagulation of patients with a heparin-induced thrombocytopenia type II (HIT) undergoing cardiothoracic surgery with cardio-pulmonary bypass (CPB). Eight HIT patients of the so called heparin-group received short-term heparin treatment during CPB. Pre- and postoperative heparin exposure was strictly avoided. Sixteen patients of the so called hirudin-group were intraoperatively treated with hirudin. The study evaluated, if HIT-patients receiving heparin during CPB, developed thromboembolic complications and if platelet count decreased under 50 % postoperatively. In addition, both groups were examined concerning intra- and postoperative bleeding complications. In a supplementary group the diagnosis of HIT occurred postoperatively so that intra- as well as postoperative anticoagulation was proceeded with heparin. Short-term reexposure to heparin in HIT patients without circulating HIT antibodies did not cause any thromboembolic complications in any patient of the heparin-group as long as pre- and postoperative administration of heparin was strictly avoided. However, the alternative anticoagulation with hirudin, of which no antidote is available and which is complicated in monitoring, caused major bleedings in over half of the investigated patients of the hirudin-group (twelve of sixteen patients intraoperatively and ten patients postoperatively). In contrast to hirudin anticoagulation, short-term reexposure to heparin during CPB in HIT patients without circulating HIT antibodies had a significantly lower risk of complications and should be taken into consideration during potential operations of patients with suspected HIT. As only a small collection of patients were investigated in this study, no general statement concerning anticoagulation of HIT patients during cardiothoracic surgery can be made yet. To determine a general rule, further prospective randomised studies with larger numbers of patients are necessary. In the supplementary group, in which HIT diagnosis occurred postoperatively, intra- and postoperative anticoagulation was proceeded with heparin. In this group, four of nine patients developed thromboembolic complications. The supplementary group demonstrates the serious consequences of HIT and underlines the necessity of a detailed case history concerning previous anticoagulation in earlier operations in order to recognise any allergic reactions earlier on and to avoid heparin-induced complications. During heparinization, platelets should always be monitored pre-, intra- and postoperatively in short intervals to detect a decrease in platelet count as soon as possible.