Sofort- und Langzeitergebnisse nach intrakardialer niederenergetischer versus transthorakaler hochenergetischer Kardioversion unter Ibutilide bei persistierendem Vorhofflimmern

Abstract

Von 1999 bis 2003 wurden im Rahmen einer geplanten Studie in der kardiologischen Abteilung der Justus-Liebig-Universität Gießen insgesamt 430 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern (VHF) zunächst dem Versuch einer Kardioversion (KV) mit höchstens drei hochenergetischen, monophasischen transthorakalen Stromimpulsen (ECV) unterzogen. Die nach dreimaligem Schock (Protokoll: 200 360 360 J) mit einer maximalen kumulierten Energie von 920 J nicht erfolgreich zu kardiovertierenden Patienten wurden randomisiert in zwei Gruppen zu je 21 Patienten zur entweder erneuten extrakardialen KV, jetzt jedoch nach Infusion von Ibutilide, einem Klasse-III-Antiarrhythmikum (ECV + Ibutilide) oder zur intrakardialen niederenergetischen KV mit biphasischer Stromform (ICV) mittels des Alert®-Katheters. Ergebnisse: Beide Gruppen waren homogen hinsichtlich Altersstruktur, Geschlechtsverteilung, Begleiterkrankungen, oraler antiarrhythmischer Vorbehandlung, linksventrikulärer Auswurffraktion und Vorhofdurchmesser. Die Anzahl der erfolgreichen Kardioversionen war mit je 18 von 21 Fällen genau gleich. Die Rezidivrate im 12-Monats-Verlauf nach KV zeigte in der Kaplan-Meier-Analyse ebenfalls keine signifikanten Unterschiede. Die Prozedurdauer der ICV war mit 83 min im Vergleich zur ECV + Ibutilide mit 25 Min. hoch- signifikant länger. Beide Methoden, die transthorakale hochenergetische Kardioversion mit monophasischen Stromimpulsen nach Vorbehandlung mit Ibutilide und die intrakardiale niederenergetische Kardioversion sind hinsichtlich ihrer Sofort- und Langzeitergebnisse als gleichwertig anzusehen. Vorteil der ECV nach Ibutilide-Behandlung ist der geringere Zeitaufwand und die Durchführbarkeit ohne Katheterlabor, wodurch eine erhebliche Kosteneinsparung gegenüber der ICV gegeben ist. Nachteilig ist die potentielle Arrhythmogenität von Ibutilide mit den gefürchteten Torsades de pointes - Tachykardien. Zwischenzeitlich sind in größerem Umfang Defibrillatoren bzw. Kardioverter mit biphasischer Stromform zur transthorakalen Behandlung im Angebot, die für diese Studie noch nicht zur Verfügung standen. Mit ihrer Anwendung wird der primäre Kardioversionserfolg sehr nahe an die 100 % reichen, so dass für die Zukunft möglicherweise beide hier geprüften Verfahren in den Hintergrund treten werden. The study was an unblended prospective randomized trial performed in the Department of Cardiology of the Justus Liebig University of Giessen, Germany. A total of 430 patients with persistent atrial fibrillation (pAF) in whom external cardioversion was indicated was enrolled between 1999 and 2003. They were on oral anticoagulation with phenprocoumon for a minimum of four weeks before cardioversion and a minimum of six months thereafter. It was the first cardioversion for all patients. Of these 430 patients with pAF (mean duration 5.3 months) 42 patients failed conventional transthoracic cardioversion (ECV1) despite a maximum of applicated energy of 920 J cumulated in three shocks (200 360 360 J). 21/42 patients were randomized to transvenous low energy intracardiac biphasic direct-current cardioversion (ICV) using a single-lead multi-pass balloon-tipped catheter, and 21/42 were randomized to 1 mg Ibutilide infusion 10 minutes before conventional high energy transthoracic monophasic direct-current cardioversion (ECV2). Results: There were no significant differences in both groups in age, sex, accompanying diseases, oral antiarrhythmic pretreatment, left ventricular ejection fraction, and atrial diameters. In both groups cardioversion was successful in 18/21 patients. The recurrence rates of AF after 12 months showed no statistical differences. Procedure time for ICV was significantly longer compared with ECV (83 min vs 25 min). Transthoracic high energy monophasic cardioversion after pretreatment with Ibutilide is equal to low energy biphasic intracardiac cardioversion regarding immediate and long term results. The advantages of ECV after Ibutilide pretreatment are 1) to be available in each hospital with no need of cardiac catheterization laboratory, 2) lower costs and 3) shorter duration of the procedure. The main disadvantage of ECV after Ibutilide is the arrhythmogenic potential of the drug with the risk of torsades de pointes tachycardias. In the meantime there are defibrillators and cardioverters with biphasic current for transthoracic cardioversion available which we didn t have at the beginning of this trial. By use of these devices an approximately 100% success rate seems probable. Thus in the future both methods investigated in this study, ECV after Ibutilide and ICV could become less important compared to nowadays.