Mechanismen der spontanen Morphologieveränderung von anhaltenden ventrikulären Tachykardien im Hundinfarktmodel : Ursachenuntersuchung bei Veränderungen der QRS Morphologie mit Ähnlichkeiten zu Torsade-de-Pointes bei anhaltender ventrikulärer Tachykardie

Abstract

In vielen klinischen Fallberichten und Studien wurden plötzlich eintretende Veränderungen in der Morphologie des QRS Komplexes während anhaltender ventrikulärer Tachykardie, die entweder allmählich oder abrupt vorkommen, beschrieben. Mit dieser Studie am Hundeherzmodell versuchten wir die Mechanismen, die zur Morphologieänderung führen zu bestimmen.Wir zeichneten kreisende Erregungen ( reentry ) anhand von Aktivierungskarten ( maps ) in der epikardialen Grenzzone in der subaktuen Herzinfarktphase während anhaltender ventrikulärer Tachykardie auf, nachdem 4 Tage zuvor der Ramus interventricularis anterior der linken Koronararterie (LAD) ligiert worden war. Die ventrikulären Tachykardien zeigten veränderte QRS Komplex Morphologien, die sich entweder abrupt oder allmählich entwickelten. Die eher nach und nach entstehenden Veränderungen zeigten Ähnlichkeiten mit Torsade- de-Pointes - Tachykardien. Mit den Aktivierungskarten zeigten wir, dass ein Mechanismus vornehmlich für die QRS Morphologieveränderungen verantwortlich war, nämlich die Verlagerung der Austrittspunktes des elektrischen Impulses im Reentry-Kreis, durch den die Ventrikel aktiviert wurden. Solche Verlagerungen resultierten aufgrund geringer Veränderungen im Sinne von Beschleunigungen oder Verlangsamungen der Erregungsleitungsgeschwindigkeit ( conduction velocity ) in den verschiedenen Abschnitten des Reentry Kreises, und so die Länge der funktionellen Blocklinien variierte.Eine Neulokalisation des Reentry Kreises in eine völlig andere Region des Infarktareals war bis auf einen Fall - nicht als Grund für Veränderungen der QRS Morphologie in unseren Experimenten anzusehen.Zusammenfassend scheinen schon geringe Veränderungen in der Erregungsweiterleitung im Reentry - Kreis die QRS - Komplex Morphologie zu verändern. Verlagerungen des Austrittspunktes des elektrischen Impulses bei stabilen Reentry Kreisen können im EKG Veränderungen hervorrufen, die einer Torsade-de-Pointes Tachykardie ähneln. Das Wissen um die Mechanismen für die Veränderungen der QRS Morphologie im Oberflächenelektrokardiogramm ist insofern von Bedeutung, da die Ablation eine wesentliche Therapieoption darstellt. Die Polymorphie der EKG Veränderungen spricht dabei für die Polytopie der kreisenden Erregung, so dass die Ablation von Tachykardien mit multiplen Morphologien dürfte schwieriger sein, da eine großere Zahl von Reentry - Kreisen zu lokalisieren und jeweils zu abladieren wäre. Es konnte gezeigt werden, dass mehrere unterschiedliche Austrittsstellen einer kreisenden Erregungen einhergehen mit jeweils veränderten QRS - Morphologien. In einem solchen Fall könnten Tachykardien mit multiplen Morphologien erfolgreich beseitigt werden, in dem man einen einzigen Reentry - Kreis abladierte.Weitere Studien werden zeigen müssen, ob die dargestellten Ergebnisse im klinischen Alltag von Nutzen sein könnten. QRS morphology underlies spontaneous changes during sustained reentrant ventricular tachycardia. The changes occur gradually or abruptly and have been described in clinical cases, causing the tachycardia to be polymorphic. The study purpose was to determine the mechanism for such changes in a canine infarct model. Reentrant circuits were mapped in the epicardial border zone during sustained ventricular tachycardia in the canine heart, four days after left anterior descending coronary occlusion. Tachycardias either showed an abrupt change in QRS morphology or a gradual change that took up to 25 cycles. When later occured, the ECG resembled torsade des pointes. Maps showed that the predominant mechanism for the change in the QRS was a shift in the exit route by which the impulse left the reentrant circuit to activate the ventricles. Such shifts resulted from small changes in conduction velocity in the segments of the circuit, either speeding or slowing, which modified the length of the functional lines of block. A relocation of the circuit to an entirely different region was not a cause of the change in QRS in these experiments. Therefore subtle changes in conduction in reentrant circuits can alter the QRS morphology. Changes in the exit route from a stable reentrant circuit can cause the ECG characteristics to resemble torsade des pointes.