Der prädiktive Wert der Akut-Testung mit inhalativem Stickstoffmonoxid auf den klinischen Effekt von hochdosierten Calciumantagonisten bei Patienten mit schwerer Pulmonaler Hypertonie

Abstract

Nur eine geringe Anzahl der Patienten mit pulmonalarterieller Hypertonie (PAH) profitieren klinisch von einer Therapie mit hochdosierten Calciumkanalblockern (CCB). In verschiedenen retrospektiven Studien wurden Response-Kriterien für die hämodynamische Akut-Response auf Vasodilatatoren vorgeschlagen, die den klinischen Effekt der CCB-Therapie voraussagen sollen.Das Ziel unserer Studie war, den Vorhersagewert der von Rich (et al. 1992) vorgeschlagenen Akut-Response-Kriterien (Rich-Kriterien) zu bestimmen. In einer post-hoc-Analyse wurden auf der Basis einer Clusteranalyse der mPAP-Response und PVR-Response Entscheidungskriterien gesucht, die die Vorhersage einer klinischen Response bei IPAH-Patienten ermöglichen. Diese Kriterien wurden mit den "ESC-Kriterien" für Vasodilatatoren verglichen.Wir untersuchten 399 Patienten (110 IPAH, 289 Nicht-IPAH) und ihre hämodynamische Response auf inhalatives NO. Patienten mit einem mPAP- und PVR-Abfall von mindestens 20 % (Rich-Kriterien) wurde eine hoch-dosierte Calciumkanalblocker-Therapie angeboten. Primärer Endpunkt der Untersuchung war die klinische Response nach einem Jahr unter CCB-Therapie.Unter den 399 Patienten mit Katheter-Untersuchung waren 89 Patienten (22,3 %), die die Rich-Kriterien erfüllten. Nach einem Jahr wurden 20 klinische Responder (5 %) identifiziert, von denen 95 % IPAH-Patienten waren (p<0,001), und insgesamt 17,3 % aller IPAH-Patienten repräsentierten. Die Clusteranalyse der IPAH-Patienten zeigte zwei Cluster. Cluster 1 enthielt Patienten mit einer höheren Akut-Response als Cluster 2, sowohl bezüglich des PVR-Abfalls (47,0+/-12,5 % vs. 8,4+/-12,6 %) als auch bezüglich des mPAP-Abfalls (38,0+/-12,4 % vs. 7,0+/-10,1 %). Die Sensitivität und Spezifität der von der Clusteranalyse abgeleiteten Kriterien betrug respektiv betrachtet 88,2 % und 85,0 %, verglichen mit 80,0 und 92,9 % der ESC-Kriterien.Zusammenfassend findet sich eine klinische Response auf eine CCB-Therapie fast ausschließlich bei IPAH-Patienten. CCB-Responder können durch die hämodynamische Testung mit inhalativem NO identifiziert werden. Die Clusteranalyse-basierten Kriterien zeigen eine höhere Sensitivität aber geringere Spezifität als die ESC-Kriterien. PAH patients may clinically benefit from high-dose calcium channel blockers (CCB) but the number of these true responders is low. Several retrospective studies suggested response criteria for the acute hemodynamic response to vasodilators that may predict clinical benefit from CCB.The aim of this study was to prospectively investigate the predictive value of the acute response criteria suggested by Rich (Rich Criteria). In a post-hoc approach we investigated decision points for the prediction of a clinical benefit, based on hierarchical cluster analysis of the PAP and PVR responses in the IPAH patients. We compared these criteria with the "ESC Criteria" for vasodilator response.We examined 399 patients with PAH (110 IPAH, 289 Non-IPAH) and their hemodynamic response to inhaled NO. Patients with at least 20 % decrease in meanPAP and PVR (Rich Criteria) were suggested for high-dose CCB therapy. The primary endpoint was the clinical response after 1 yr of CCB therapy.Among 399 catheter investigations, 89 patients (22.3 %) met the Rich Criteria. After one year, there were 20 clinical responders (5 %) to CCB therapy of whom 95 % suffered from IPAH (p<0.001), representing 17.3 % of all IPAH patients. The cluster analysis of the IPAH patients revealed two clusters. Cluster 1 comprised patients with higher responses than cluster 2 concerning PVR fall (47.0+/-12.5 % vs. 8.4+/-12.6 %) and PAP fall (38.0+/-12.4 % vs. 7.0+/-10.1 %). The sensitivity and specificity of response criteria derived from cluster analysis was 88.2 % and 85 % respectively, compared to 80.0 % and 92.9 % from ESC Criteria.In conclusion, a true clinical response to CCB therapy is found nearly exclusively in IPAH patients. These true CCB responders can be identified by means of acute hemodynamic testing with inhaled NO. Cluster-analysis-derived response criteria are associated with increased sensitivity but decreased specificity compared to the ESC criteria.