Beitrag von Verträgen zur Steuerung von Pflegequalität : empirische Untersuchung am Beispiel der vollstationären Pflege

Abstract

Das System der pflegerischen Versorgung besteht aus dem häuslichen, ambulantenund stationären Leistungssektor und wird durch eine Vielzahl von Akteuren mit unterschiedlichenInteressen gebildet. Dabei ist die Gewährleistung, Sicherung und Weiterentwicklungvon Pflegequalität die gemeinsame Aufgabe aller beteiligten Akteure. Umdieser Verpflichtung gerecht zu werden, kommt eine Vielzahl von Instrumenten zumEinsatz. Verträge sind eines dieser Werkzeuge. Die verfügbare Literatur befasst sich nur ungenügend mit der Bedeutung von Verträgenfür die Steuerung von Pflegequalität. Aus diesem Grund erörtert die vorliegende Forschungsarbeitden derzeitigen Einsatz von Verträgen als Steuerungsinstrument vonPflegequalität und identifiziert Optimierungspotentiale. Die Dissertation beruht auf einerLiteraturanalyse und der empirischen Untersuchung der Vertragslandschaft des vollstationärenPflegesystems. Neun Vertragsarten werden anhand ausgewählter Vertragsbeispieleinhaltsanalytisch im Hinblick auf ihren Beitrag zur Steuerung vonPflegequalität beurteilt. Grundsätzlich zeigt die Arbeit auf, dass Verträge vor allem im ambulanten und stationärenLeistungssektor Einsatz finden und dort eine pflegequalitätssteuernde Wirkunginnehaben. Der häusliche Pflegesektor wird hingegen nur indirekt von Verträgen tangiert,was hauptsächlich mit der Schutzwirkung des Grundgesetzes und der Nicht-Beruflichkeit der häuslichen Pflege zu begründen ist. Häusliche Pflegequalität unterliegtfolglich keiner unmittelbaren Steuerungswirkung von Verträgen. Im Bereich der ambulanten und stationären Pflege äußert sich der Nutzen von Verträgenin mehrfacher Hinsicht. Im Rahmen ihrer individuellen Vertragsziele legen Verträgeumfangreiche Qualitätsanforderungen fest, die der Steuerung von Pflegequalität dienen.Zugleich helfen Verträge den Akteuren bei der Durchsetzung ihrer individuellenSichtweisen von Pflegequalität und unterstützen sie bei der Erfüllung ihrer gesamtgesellschaftlichenAufgaben, der Sicherung und Weiterentwicklung von Pflegequalität. Die aktuelle Vertragspraxis birgt jedoch auch Probleme. Verträge werden zwar alsSteuerungsinstrument von ambulanter und stationärer Pflegequalität eingesetzt, allerdingsgeschieht dies ohne eine umfassende Beschreibung des Steuerungsobjekts undohne eine schlüssige und evaluierte Steuerungsstrategie. Derzeit existiert weder inDeutschland noch international eine umfassende und anerkannte Definition des Pflegequalitätsbegriffs.In sachlogischer Konsequenz mangelt es auch an einer fundiertenund zwischen den Akteuren abgestimmten Vorgehensweise zur Steuerung von Pflegequalitätdurch Verträge. Eine maßgebliche Schwäche ist, dass die Steuerung hauptsächlichdurch detaillierte Vorgaben zur Potenzial- und Prozessqualität erfolgt. Diesebewirken eine Einschränkung der Handlungsfreiheit der ambulanten und stationärenLeistungserbringer und sind zudem mit einem hohen bürokratischen Aufwand verbunden.In der derzeitigen Vertragsgestaltung sind aktuelle Forschungsergebnisse, die dieBedeutung der Ergebnisqualität hervorheben, nicht ersichtlich. Weiterhin ist zu konstatieren,dass keine Gleichberechtigung zwischen den Vertragspartnern herrscht. Bedingtdurch unterschiedliche Vertragskompetenzen und Machtpositionen nehmen dieAkteure in ungleichem Maß Einfluss auf die inhaltliche Vertragsgestaltung. Hierausfolgt, dass sie Verträge nur in ungleichem Ausmaß als Steuerungsinstrument von Pflegequalitäteinsetzen können. Auf Basis dieser Erkenntnisse lassen sich verschiedene Ansatzpunkte für eine Optimierungdes Einsatzes von Verträgen in der Pflege ableiten. Insbesondere ist zu empfehlen,dass eine umfassende, von allen Beteiligten anerkannte Definition des Begriffsder Pflegequalität sowie eine schlüssige Steuerungsstrategie für Pflegequalität erarbeitet,evaluiert und etabliert werden sollte. Hierfür ist die Evaluation und Implementierungvon akzeptierten Qualitätsindikatoren notwendig, die das anzustrebende Qualitätsniveauder pflegerischen Versorgung abbilden. Auf Basis dieses Punktes könntenachfolgend eine konsistente und systematische Strategie für den Einsatz von Verträgenals Steuerungsinstrument von Pflegequalität erarbeitet werden. Dabei sollte eineergebnisorientierte Steuerung im Sinne des New Public Management-Ansatzes angestrebtwerden. Dies könnte durch den Ausbau der vertraglichen Vorgaben zur Ergebnisqualitäterreicht werden. Hierbei ist es ratsam, dass Ergebnisindikatoren Berücksichtigungfinden, die von den Akteuren integrativ erarbeitet und gemeinsam konsentiertwurden. Im Gegenzug sollten die Vorgaben zur Potenzial- und Prozessqualitätabgebaut werden, um den ambulanten und stationären Leistungserbringern einen größerenEntscheidungsspielraum zu gewähren und einen Beitrag zur Entbürokratisierungzu leisten. Weiterhin ist eine verstärkte Überwachung der Vertragsdurchführung zubefürworten. Denn nur, wenn die Vertragspartner ihre vertraglichen Rechte und Pflichteneinfordern und erfüllen, können Verträge ihre steuernde Wirkung auf die Qualität inder Pflege entfalten. The care system consists of home, ambulatory and stationary care sectors and isformed by a multiplicity of participants with different interests. It is the common task ofall participants to guarantee, ensure and develop the quality of care. In order to fulfilthis responsibility, a wide range of instruments is used. Contracts are one of thesetools. The available literature documents the meaning of contracts for care quality onlyinsufficiently. For this reason, the dissertation discusses the present use of contracts asmanagement instrument of care quality and identifies optimization potentials. Theresearch rests on a literature analysis and an empirical investigation of the contractlandscape of the full-stationary care system. Nine types of contract based on selectedcontract examples (N=17) are evaluated contents-analytically regarding theircontribution for the management of care quality. In principle, the work points out that contracts are applied particularly in the ambulatoryand stationary care sector and influence the over there care quality. Contracts affectthe home care sector only indirectly, which is to be justified mainly by the protectiveeffect of the Basic Constitutional Law of the Federal Republic of Germany and the nonprofessionalismof home care. Therefore, contracts do not have a direct impact on home care quality. Within theambulatory and stationary care, the use of contracts expresses itself in severalrespects. In the context of their individual contract aims contracts specify extensivequality requirements, which serve the management of ambulatory and stationary carequality. Contracts support the participants both with the achievement of their individualinterests in care quality and with the fulfilment of their common tasks, the assuranceand development of care quality. Current contract practice shows however also problems. Therefore, it is to be statedthat contracts are used as management instrument for ambulatory and stationary carequality - however this happens without a comprehensive description of themanagement object and without a conclusive and evaluated management strategy. Atpresent exists neither in Germany nor internationally a wide-ranging and recognizeddefinition of the care quality term. In consequence, there is also no well-founded andco-ordinated proceeding obvious for the management of care quality by contracts.Relevant weakness is that management by contracts takes place mainly via detailedspecifications regarding structure and process quality. This effects a restriction of theactivity scope of the ambulatory and stationary service provider and causes also a highbureaucratic effort. In the present contract design current research results, whichemphasize the meaning of the outcome quality, are not evident. Further, there is noequality between the contracting parties apparent. Due to different contract authoritiesand positions of power, the participants influence the subject matter of contracts in adifferent degree. Consequently, they apply contracts as management instrument ofcare quality in an unequal extent. To basis of these results, different optimization fields for the use of contracts can beidentified. In particular, a comprehensive and agreed definition of the term of the carequality as well as a general consistent management strategy for care quality arerecommended to be compiled, evaluated and implemented. For this, the establishmentof accepted quality indicators is necessary, which illustrate the target quality level of thecare. On basis of this point, a consistent and systematic strategy for the use ofcontracts as management instrument can be worked out. The strategy should strive foran outcome-oriented management in the sense of New Public management. This couldbe realised by the extension of the matters of contract regarding outcome quality. It isadvisable to compile and agree the outcome indicators together with all participants ofthe care system. In response, the contracting parties should diminish the specificationsregarding structure and process quality. This leads to a larger decision clearance of theambulatory and stationary service provider and contribute to debureaucratisation.Besides an intensified monitoring of contract execution is to be endorsed. Contractscan just unfold their management effect on the quality in the care, if the contractingparties call in and fulfil their contractual rights and obligations.