Prismenüberkorrektur bei großem Anomaliewinkel nach Konvergenzoperation

Abstract

Nach operativer Behandlung eines frühkindlichen Innenschielens stellen manche Patienten trotz idealer mechanischer Korrektur des Schielwinkels rasch wieder eine größere Esotropie ein. Dies ist eine Folge der anomalen Netzhautkorrespondenz, welche eine binokulare Zusammenarbeit bis hin zu grobem räumlichen Sehen in einem mehr oder weniger kleinen esotropen Schielwinkel ermöglicht. Die Prismenüberkorrektur ist eine additive postoperative Behandlung, bei der nach operativem Ausgleich des objektiven Schielwinkels eine Prismenfolie mit hoher prismatischer Ablenkung auf ein Brillenglas appliziert wird, so dass für den Patienten der Sinneseindruck eines großwinkligen Aussenschielens mit entsprechender weit gekreuzter Diplopie entsteht. Damit soll der große, neuere Anomaliewinkel gelockert bzw. gelöst werden, um ein Einrasten in einem kleineren tragfähigeren Winkel zu ermöglichen. Die Brille mit der Folie ist ganztags zu tragen. In Situationen, in denen sie nicht getragen wird, ist ein Auge abzudecken. Die Behandlung wird mit regelmäßigen Kontrollen über einen Zeitraum von drei Monaten durchgeführt. Die Akten von 63 Patienten der Universitätsaugenklinik Gießen, die nach der operativen Korrektur einer kindlichen Esotropie wegen eines postoperativen Schielwinkels von mehr als 5° eine Prismenüberkorrektur erhalten hatten, wurden ausgewertet. Bei allen Kindern bestand präoperativ ein konvergenter Anomaliewinkel von mehr als 5°. Als Kontrollgruppe wurden 28 Patienten der Universitätsaugenklinik Heidelberg gegenübergestellt, wo keine postoperative Prismenüberkorrektur erfolgte. Am ersten postoperativen Tag lag der Restwinkel der Gießener Patienten um 0° ohne binokulare Freigabe. Nach 30 Minuten bis 2 Stunden binokularer Freigabe war der durch die ARK bedingte Restschielwinkel bei den Patienten der Gießener Klinik signifikant größer als in der Kontrollgruppe. Nach dreimonatiger Prismenüberkorrektur war eine signifikante Verkleinerung des Restschielwinkels festzustellen, so dass nach 3 Monaten ein ähnlich kleiner Restwinkel erreicht war, wie in der Kontrollgruppe mit den günstigeren Ausgangsbedingungen am ersten postoperativen Tag. Bei den Patienten der Kontrollgruppe trat während dieses postoperativen Beobachtungsintervalls keine signifikante Schielwinkeländerung ein. Aufgrund weiterer Gruppenunterschiede bezüglich der präoperativen Schielwinkel, Dosierung der Operationen und da in Heidelberg keine Schielwinkelkontrolle direkt nach Verbandabnahme, eine Kontrolle des rein mechanischen Operationsergebnisses also nicht erfolgte, ist eine quantitative Aussage über den postoperativen Effekt der ARK in der Vergleichsgruppe nicht möglich. Es ist jedoch von einer Selection-Bias auszugehen, in dem die Kontrollgruppe Patienten mit weniger tragfähigem Anomaliewinkel enthielt. Ein Matching hinsichtlich gleicher präoperativer Schielwinkel und gleicher Operation (kombinierte Konvergenzoperation) lieferte aufgrund der verbleibenden Gruppengröße keine statistisch aussagekräftigen Resultate, insbesondere jedoch keinen Hinweis auf eine spontane Abnahme des postoperativen Restschielwinkels in der Kontrollgruppe ohne Prismenüber- korrektur. Es trat also eine signifikante Abnahme des postoperativen Restschielwinkels in der Behandlungsgruppe ein, während in der Kontrollgruppe keine signifikante Veränderung zu verzeichnen war. Wenngleich die Möglichkeit einer spontanen Winkelverkleinerung nicht auszuschließen ist, erscheint die postoperative Prismenüberkorrektur als konservative, nebenwirkungsfreie und kostengünstige Nachbehandlung bei einer durch ARK bedingten, unerwünscht großen Restesotropie sinnvoll. Some patients get an esotropia again short after operative correction of a strabismus. It is due to an anomalous retinal correspondence (ARC), which allows an binocular cooperation up to the point of stereoscopic vision with more or less small squint angles. Prism overcorrection is an additive procedure. After operative correction of a squint the patients gets an prism-foil with high prismatic power in front of one of his spectacle-lens. The result is the sensation of exotropia and wide crossed diplopia. Loosing the newer larger angle of ARC a smaller, more stable squint angle should be developed. The foil has to be worn the whole day, in situation where this is impossible a facial occlusion should be performed. The treatment has been carried out for 3 month with periodic control. The files of 63 patients treated with prism overcorrection after surgery for esotropia with early onset in the Department of Ophthalmology, University of Giessen, were evaluated (group 1). All patients had an preoperative convergent angle of ARC of more than 5 degree. As a control 28 patients treated without prism overcorrection in the Department of Ophthalmology, University of Heidelberg were investigated (group 2). The postoperative squint angles were about 0° after removal of the patch without binocular seeing. Residual squint angle caused by ARC was higher in group 1 post-operatively after 30 minutes to 2 hours of binocular seeing. Squint angles were reduced significantly after 3 month of prism overcorrection. The angles were similar in both groups after 3 months. There was no alteration in squint angles in group 2 after 3 months. There were further differences between the groups. The preoperative squint angle was significantly higher in group 2 than in group 1. The dosage of operations was not aimed to eliminate completely the squint in group 2. The angle of ARC was beard in mind, so the relative dosage was lower than in group 1. There was no simultaneous and alternate prism and cover test immediately after removal of the patch. The grade of reorientation of the angle of ARC is not measured post-operatively in group 2. Maybe it is a selection-bias to the disadvantage of the control-group, which may contain patients with an less stable angle of ARC. There is no statistical significant evidence for matched patients to similar operations (combined recess and resect operations) and preoperative squint angle below 20 degree due to quantity. No evidence was found for reduction of the postoperative squint angle without prism overcorrection especially. There was statistical significant reduction of residual squint angle in the group treated with prism overcorrection, but not in control-group. It does not eliminate the possibility of spontaneous reduction of the squint angle. Nevertheless the prism overcorrection is an effective treatment without side effects or increased costs.