Die interskalenäre Plexusanästhesie zur intra- und postoperativen Schmerztherapie : Eine prospektiv- randomisierte Untersuchung mit Bupivacain 0,5% und Ropivacain 0,75%

Abstract

In den vergangenen Jahren ist den Verfahren der Regionalanästhesie zur operativen Patientenversorgung, alleine oder in Kombination mit Allgemeinanästhesien, zunehmende Aufmerksamkeit und Bedeutung zugekommen. So haben sich Verfahren zur Regionalanästhesie der oberen Extremität etabliert, die vor allem bei der Verlängerung ihrer Wirkung in die postoperative Phase hinein eine frühe, operationstaktisch wichtige Übungsbehandlung ermöglichen. Speziell im Zusammenhang mit der interskalenären Plexusanästhesie nach Winnie und ihren beschriebenen Modifikationen (z.B. nach Meier) bietet es sich an, dieses Verfahren entweder als Kathetertechnik oder als Single-Shot Verfahren auszuführen. Eine nicht immer primär oder dauerhaft mögliche Katheteranlage (1-2 Tage) hat in der Anwendung lang wirkender Lokalanästhetika wie Bupivacain eine Alternative gefunden. Speziell für dieses Lokalanästhetikum besteht jedoch bei der notwendigen Gesamtdosis im Zusammenhang mit dieser Technik ein latentes Problem systemischer Toxizität, welches zur Entwicklung und Etablierung von Ropivacain für vergleichbare Indikationsbereiche geführt hat. Bei annähernd gleichem klinischem Wirkprofil haben sich für Ropivacain eindeutige Vorteile in Bezug auf systemische Toxizität ergeben. Mit der vorliegenden Untersuchung sollte daher die Frage geklärt werden, ob durch den Einsatz von Ropivacain 0,75% im Vergleich zu Bupivacain 0,5% klinische Vorteile zu erzielen sind, die sich bei interskalenärer Single-Shot Anwendung auf die intra- und postoperative Situation auswirken.In diese randomisierte, prospektive Untersuchung wurden 40 Patienteneingeschlossen, die den Studienkriterien entsprachen. Alle Patienten unterzogensich einer elektiven Schulter-, Clavicula- oder Oberarmoperation. Die Durchführung der anterioren, interskalenären Blockade nach Meier in Single-Shot Technik erfolgte mittels elektrischer Nervenstimulation (Impulsstromstärke = 0,5mA, Impulsbreite 0,1ms, Impulsfrequenz 1Hz). Unter randomisierten Bedingungen wurden den Patienten jeweils 30ml Bupivacain 0,5% oder 30ml Ropivacain 0,75% injiziert.Gegenstand der Untersuchung waren Qualität und Dauer der perioperativenAnalgesie und der sensomotorischen Blockade, sowie die Erfassung der erstenpostoperativen Analgetikaanforderung.Die beiden Gruppen unterschieden sich im Wesentlichen nicht in ihrenmorphometrischen Daten. Unter Verwendung von Bupivacain zeigte sich imVergleich zu Ropivacain eine statistisch signifikant längere analgetische Dauer(+5,6h) und eine in Qualität und Dauer verlängerte sensomotorische Blockade (+5,4h / +4,1h), sowie ein daraus resultierender späterer Analgetikabedarf (+5,7h) der Patienten der Bupivacain-Gruppe. Besonders in dem postoperativen Zeitfenster zwischen 6h und 16h wiesen die Patienten der Bupivacain-Gruppe eine statistisch signifikant ausgeprägtere sensomotorische Blockade und eine suffizientere Analgesie auf, die allerdings keine Signifikanz besitzt. Nach 24 Stunden glichen sich die Untersuchungsgruppen in Bezug auf die Intensität der analgetischen und sensomotorischen Blockaden an.Unsere Ergebnisse zeigen, im Gegensatz zu bisherigen Mitteilungen, eine längereeffiziente analgetische Wirkung von Bupivacain 0,5% im Vergleich zu Ropivacain0,75%. Unter hinreichender Beachtung der potentiellen Toxizität von Bupivacainsollte daher seine Anwendung bei dieser Technik der Regionalanästhesie in Hinblick auf die postoperative Schmerztherapie weiterhin Berücksichtigung finden.Neurologische oder kardiale Zeichen einer Lokalanästhetika-Intoxikation durchBupivacain traten in keinem Fall auf. In the past years methods of regional anesthesia for patients support, alone or in combination with general anesthesia, were of prime importance and attention.Regional blocks of the upper limbs are established methods. They allow a prolonged pain treatment and early therapeutic exercise. Especially in the context with the interscalene brachial plexus block, described by Winnie and its modification by Meier, it is possible to use either a single-shot or continous method via catheter. A non primary or possible permanent use of a catheter method has its alternative in using a long acting local anesthetic such as bupivacaine. Taking into account its side effects, the need to develop and establish a new amid-type local anesthetic such as ropivacaine was essential. With an approximately similar clinical profile, ropivacainehas fewer side effects on the CNS and the heart.In the present study we compared 0.5% bupivacaine vs 0.75% ropivacaine in termsof duration of postoperative analgesia, sensory and motor block and first demand for postoperative analgesics. Furthermore we compared the quality and intensity of postoperative analgesia as well as sensory and motor block.Fourty adult patients scheduled for shoulder surgery under interscalene block were enrolled in this prospective, randomized study. Using the technique described by Meier and after localizing the brachial plexus by means of a peripheral nerve stimulator, we injected either 30ml bupivacaine 0.5% or 30ml ropivacaine 0.75% thereafter general anesthesia was induced. Both groups did not differ from their morphometric data.The bupivacaine group had a significant longer duration of analgesia (+5.6h) andsensory and motor block (+5.4h / +4.1h) compared to the ropivacaine group.Furthermore the intensity and quality of sensory and motor block between the twogroups was distinctive. The bupivacaine group had a stronger sensory and motorblock, particularly between 6 up to 16 hours postoperatively. Side effects on the CNS or the heart did not occur.This study demonstrates a longer efficient effect of bupivacaine in comparison to ropivacaine. In consideration of toxicity of bupivacaine its use in this technique of regional anesthesia should be furthermore of clinical interest.