Untersuchung zu Prävalenz und Art von Pilzinfektionen der Füße unter Berücksichtigung neuropathischer Defizite bei Menschen mit Diabetes mellitus

Abstract

Eine überwärmte, trockene, spröde und rissige Fußhaut bei einem neuropathischen Fußkönnte mit einer erhöhten Rate an Fusspilzinfektionen einhergehen, welche ihrerseits ein Risikofür bakterielle Superinfektionen darstellen. Zur Prävalenz von Fuss-Mykosen bei Diabetikernexistieren nur wenige Daten. Zusammenhänge mit dem Ausprägungsgrad einer diabetischenNeuropathie sind bisher kaum untersucht. Die Erhebung der Ausprägungsgrade neuropathischerDefizite (Neuropathie Defizit-Score, NDS) und Symptome (Neuropathie Symptom-Score, NSS), einer peripheren autonomen Neuropathie (Sudomotorik) und der Häufigkeitund Art von Pilzinfektionen der Füße sowie die Evaluation der Bedeutung weiterer möglicherRisikofaktoren für Fußmykosen waren die fünf Hauptfragestellungen der vorliegendenArbeit. An den Untersuchungen nahmen 172 Teilnehmer teil, N=31 Patienten mit Typ 1-Diabetes(DM1), N=112 Typ 2-Diabetiker (DM2) und N=29 gesunde Begleitpersonen aus demgleichen Haushalt eines Patienten (GBP). Neben einem Fragebogen zu Lebensgewohnheiten,Typ, Dauer und Therapie des Diabetes wurden die Probanden einer neurologischen und angiologischenklinischen Basisuntersuchung unterzogen, und es wurden mykologische Probenvon den Füßen sowie Blutproben (für HbA1c und TSH-Bestimmung) entnommen. Die Untersuchungder Sudomotorik erfolgte mittels Neuropad®. Die interessierenden Befunde zur Beantwortungder fünf Hauptfragestellungen wurden stratifiziert für die drei Gruppen (GBP,DM1, DM2), bei einigen Parametern für beide Diabetikergruppen (DM1+2) ausgewertet. Dasmittlere Alter im Gesamtkollektiv betrug 63 Jahre, Frauen waren stärker vertreten (53,5%).Die mittlere Diabetesdauer betrug 169 Monate. Es lassen sich zusammenfassend folgendeErgebnisse hinsichtlich der fünf Hauptfragestellungen hervorheben:1. Ausprägungsgrad neuropathischen Defizite: Bei insgesamt 75,5% der Probanden wurdenneuropathische Defizite (NDS) diagnostiziert, davon bei 41,2% mäßige bis schwere Defizite(NDS>5). 2. Ausprägungsgrad neuropathischer Symptome: Über neuropathische Symptome(NSS) berichteten 59,8% der Teilnehmer, 42,2% hatten mäßige bis schwere Symptome(NSS>4). Signifikante Gruppenunterschiede konnten zwischen Diabetikern und GBP fürbeide Parameter (höhere NSS- und NDS-Werte bei Diabetikern) gezeigt werden.3. Ausprägungsgrad einer peripheren autonomen Neuropathie (Sudomotorik): Hinsichtlicheiner autonomen Neuropathie wiesen insgesamt 90,1% der Teilnehmer eine mäßig/stark gestörteSchweißsekretion bei der Untersuchung mit dem Neuropad® auf, jedoch ohne signifi5kante Gruppenunterschiede. 4. Häufigkeit und Art von Pilzinfektionen der Füße: Insgesamtwurde bei 47,1% der Studienteilnehmer ein positiver Mykosebefund gestellt, die höchste Prävalenzzeigte die Gruppe der Typ 2-Diabetiker mit 52,7%. Häufigster Erreger war der DermatophytTrichophyton rubrum (N=37). Ein Zusammenhang zwischen Pilzbefall und NSS>4war sowohl in dem gesamten Kollektiv (p = 0,014) als auch in der Gruppe der Diabetiker erkennbar(p = 0,041). Auch konnte im Gesamtkollektiv ein signifikanter Zusammenhang zwischenPilzbefall und gestörter/fehlender Sudomotorik (Neuropad®) nachgewiesen werden(p = 0,003). Zudem wiesen im Gesamtkollektiv Probanden mit NDS>5 und fehlender Sudomotoriksignifikant häufiger einen positiven Pilzbefund auf (p = 0,049). 5. Evaluation derBedutung weiterer möglicher Risikofaktoren für Fußmykosen: In der Subgruppe mit Pilzbefall(N=81) ergaben sich Assoziationen von längerer Diabetesdauer und NDS>5 (p = 0,019). EinZusammenhang für NDS>5 mit höheren HbA1c-Werten zeigte sich für das Gesamtkollektiv(p = 0,020) und DM2 (p = 0,033) bei Probanden mit Pilzbefall.Die Untersuchung des Druckempfindens mit dem Monofilament zeigte eine signifikante Korrelationzu höheren Scores im NDS wie auch im NSS, ist selbst jedoch im NDS nicht abgebildet.Die höchste Sensitivität und Spezifität zeigt die Kombination der Untersuchung mitdem Monofilament mit der Testung auf Vibrationsempfinden.Die kritische Untersuchung der Füße im Hinblick auf Fußmykosen sollte bei der hohenDurchseuchungsrate und der Bedeutung als relevanter Risikofaktor für exazerbierte schwereFußkomplikationen obligater Bestandteil einer umfassenden Untersuchung diabetischer Füßein einer Diabetes-Schwerpunkteinrichtung bzw. im Rahmen des DMP-Diabetes aller diabetologischtätigen Ärztinnen und Ärzte sein. Im Bezug auf eine autonome Neuropathie am Fußkann die sehr hohe Rate an mäßig bis stark gestörter Schweißsekretion, insbesondere auch beiden gesunden Begleitpersonen, im Zusammenhang mit einer Anfälligkeit der Testmethode(Neuropad®) gegenüber möglichen Störgrößen stehen. Eine generelle Empfehlung zur Anwendungals Selbsttest für alle Diabetiker stellen wir aufgrund der hier gewonnenen Erkenntnissein Frage und fordern stattdessen diesbezüglich weitere prospektive Studien an größerenKollektiven und unter Alltagsbedingungen.Dem Erkennen von Pilzinfektionen und deren suffizienter Behandlung sowie auch deren Vorbeugung/Vermeidung muss in der Prophylaxe diabetesbedingter Fußkomplikationen künftigeine größere Bedeutung beigemessen werden. An over-warmed, dry, rough, and chafed pedal skin in a neuropathic foot could give rise to anelevated rate of mycotic foot infections which in turn are a risk factor for bacterial superinfections.There are only scanty data on the prevalence of mycotic foot infections in diabetics.Relationships with the degree of diabetic neuropathy have to date hardly been examined. Thefive main topics of the present study were the degrees of neuropathic deficiencies (neuropathicdeficiency score NDS) and symptoms (neuropathic symptom score NSS), periphericautonomous neuropathy and the frequency and kind of mycotic foot infections as well as theevaluation of the importance of further risk factors for foot mycoses. 172 subjects took part inthe study: 31 patients with type 1 diabetes (DM1), 112 patients with type 2 diabetes (DM2),and 29 healthy accompanying persons from the patients households (GBP). In addition to aquestionnaire concerning life style, type, duration, and therapy of the diabetes, the subjectsunderwent a basic neurological and angiological clinical basic examination and mycologicalsamples were taken from the feet as well as blood samples for HbA1c and TSH determination.The determination of sudomotor function was done by Neuropad® and the actual HbA1cwere determined. The findings relevant for the answer to the five main questions were stratifiedfor the three groups (GBP, DM1, DM2) and in some parameters for the two groups ofdiabetics (DM1+2). The mean age of all patients was 63 years, there were more women(53.5%). The mean duration of diabetes was 169 months. In altogether 75.5% of the subjectsneuropathic deficits (NDS) were diagnosed, 41.2% of them had minor to medium deficits(NDS>5). 59.8% of the participants reported neuropathic symptoms, 42.2% had medium tomajor symptoms (NSS>4). Significant differences between groups could be shown for bothparameters between diabetics and healthy accompanying persons (higher NSS- and NDS-valuesin diabetics). As regards autonomous neuropathy altogether 90.1% of the participantsshowed a partial/major disturbance of sweat secretion as shown by Neuropad® examination,however there were no significant differences between the groups. Altogether a positive mycoticresult was determined in 47.1% of the participants with the highest prevalence of 52.7%in the group of the type 2 diabetics. The most frequent dermatophyte was Trichophyton rubrum(n=37). A relationship between mycotic infection and NSS>4 was noticeable in all participants(p = 0.014) as well as in the group of the diabetics (p = 0.041). In the whole collectivea significant correlation between fungal infection and disturbed/missing sudomotoricreaction (Neuropad®) could also be demonstrated (p = 0.003). In the subgroup with mycoticinfection (N=81) there were associations between a longer duration of diabetes and NDS>5(p = 0,019). A correlation between NDS>5 with elevated HbA1c values was shown for thewhole group (p = 0.020) and DM2 (p = 0.033) in the subgroup with fungal infection. In addition,in the group of all participants there were more frequently positive mycotic results insubjects with a NDS>5 and missing sudomotoric reaction (p = 0.049).The examination of pressure sensation with the monofilament exhibited a significant correlationwith higher scores in NDS as well as in NSS, but was as such not represented in NDS.The highest sensitivity and specificity was shown in the combination of the examination withthe monofilament with the test of vibration sensation.In view of the high mycotic infection rate and its importance as a relevant risk factor for exacerbatingserious foot complications, the critical foot examination for pedal mycoses shouldbe an obligatory part of the comprehensive examination of diabetic feet in all specialized diabetescentres and should also be mandatory in the framework of DMP-diabetes of all diabetespractitioners.With regard to autonomous pedal neuropathy the very high rate of moderately to stronglydisturbed sweat secretion, especially also in healthy accompanying persons, could be relatedto the high tendency of the test method (Neuropad®) for possible disturbances. Therefore we