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Regional variations in cancer outcome in Germany – assessing the impact of socioeconomic deprivation and cancer care

Finke, Isabelle

German Title: Regionale Unterschiede in der Krebsprognose in Deutschland - Eine Analyse im Hinblick auf sozioökonomische Unterschiede und Krebsversorgung

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Abstract

Area-based socioeconomic inequalities in cancer survival have been reported in several countries and for several cancer sites showing that cancer patients living in affluent regions have better survival than those living in deprived regions. It has been shown that deprivation-associated survival disparities might be more apparent when using smaller area-level deprivation measures. Possible reasons for these survival disparities could originate in differences in clinical prognostic factors or cancer care. The aims of this dissertation were to first give a comprehensive summary of the current literature on socioeconomic differences in lung cancer survival and then mainly to investigate deprivation-associated differences in cancer survival in Germany and if these differences depend on patient characteristics, clinical prognostic factors or cancer care. Furthermore, a comparison of survival disparities was made between individual and area-based education by using data for patients with colorectal cancer from the Finnish Cancer Registry. First, a systematic review and meta-analysis was conducted including studies reporting a measure of lung cancer survival in relation to education, income, occupation, or composite measures on individual or area-based level. In total, 23 studies measured the socioeconomic status on individual level and 71 on area-based level. The meta-analyses revealed a poorer prognosis for lung cancer patients with low individual income. Group comparisons of area-based studies indicated a poorer prognosis for lower socioeconomic groups. A consistent relationship between level of aggregation and effect size could not be confirmed due to heterogeneous reporting of measurements. To investigate the association between municipality-level socioeconomic deprivation and cancer survival in Germany, data for the 25 most common cancer sites from seven population-based cancer registries (covering 32 million inhabitants) were used. Patients were diagnosed in 1998-2014 and socioeconomic deprivation was assessed using the categorized German Index of Multiple Deprivation on municipality level. Relative survival was estimated using the period approach for 2012-2014 and model-based period analysis to calculate relative excess risk adjusted for age and stage. In total, 2,333,547 cases were included. For most cancer sites, the most deprived quintile had lower 5-year relative survival compared to the least deprived quintile even after adjusting for stage (all cancer sites combined, relative excess risk 1.16, 95 % confidence interval 1.14-1.19). To further investigate the underlying reasons for deprivation-associated survival disparities in Germany, data from three clinical cancer registries (Regensburg, Dresden, and Erfurt, covering 4 million inhabitants) were used. Patients diagnosed with lung cancer in 2000-2015 and female patients diagnosed with breast cancer in 2006-2016 were included. For lung cancer, the association of deprivation with overall survival was investigated using Cox regression models. For breast cancer, 5-year relative survival using the period approach for 2011-2016 and model-based period analysis to calculate relative excess risk was used. Both models were adjusted for age, stage, and grading, the breast cancer models additionally for estrogen receptor status. Region-specific analyses and subgroup analyses for patients receiving specific types of treatment were conducted. Overall, 22,905 lung cancer and 31,357 breast cancer cases were included. For lung cancer, the most deprived group had a lower overall survival compared to the least deprived group in the fully adjusted model. Patients diagnosed with stage I-III showed a lower survival in the most deprived quintile which persisted when further restricting to surgery but was attenuated for chemo- or radiotherapy subgroups. For breast cancer, the fully adjusted model showed no association between deprivation and 5-year relative survival. By contrast, there was an association between region and breast cancer survival, even after adjustment for socioeconomic deprivation. Regarding the comparison of cancer survival disparities between individual and municipality-level education, data of colorectal cancer patients diagnosed in 2007-2016 in Finland were used. Relative survival and relative excess risk were estimated by sex using period approach adjusted for age, stage at diagnosis, cancer site, urbanity, hospital district and municipality. In total, 24,462 cases were included. Area-based education revealed smaller effect estimates than individual education in colorectal cancer survival. Associations for individual education persisted even after adjustment for municipality-level education. The results of this dissertation show that a further approach for Germany should be to include individual socioeconomic status as well as area-based indices in analyses of cancer survival disparities. These future studies should include region, prognostic factors, complete data on cancer treatment but also other possibly relevant factors such as comorbidities. Furthermore, these analyses should be conducted stratified by cancer site as the present analyses showed different patterns for different cancer types.

Translation of abstract (German)

Regionsbasierte sozioökonomische Unterschiede im Krebsüberleben wurden in mehreren Ländern für unterschiedliche Krebsarten berichtet. Diese Studien zeigen, dass Krebspatienten aus wohlhabenderen Regionen ein höheres Überleben haben als Patient/-innen aus eher benachteiligten Regionen. Diese Überlebensunterschiede waren größer, je kleiner die Gebietseinheit war, anhand welcher Deprivation erhoben wurde. Unterschiede in klinischen Faktoren oder der Krebsbehandlung könnten mögliche Gründe für Überlebensunterschiede sein. Ziel dieser Dissertation war es, zunächst eine umfassende Literaturzusammenfassung zu sozioökonomischen Unterschieden im Lungenkrebsüberleben zu erstellen und dann vor allem die mit Deprivation verbundenen Unterschiede beim Krebsüberleben in Deutschland zu untersuchen und festzustellen, ob diese Unterschiede von Patienteneigenschaften, klinischen Prognosefaktoren oder der Krebsbehandlung abhängen. Darüber hinaus wurden am Beispiel von Darmkrebspatient/-innen Unterschiede im Krebsüberleben zwischen individueller und gebietsbezogener Bildung anhand von Daten des finnischen Krebsregisters untersucht. Das systematische Review umfasste Studien, in denen Lungenkrebsüberleben bezüglich Bildung, Einkommen, Beruf oder soziökonomischer Indizes auf individueller oder gebietsbezogener Ebene berichtet wurde. Insgesamt erhoben 23 Studien den sozioökonomischen Status auf individueller und 71 auf gebietsbezogener Ebene. Metaanalysen zeigten schlechtere Prognosen für Lungenkrebspatient/-innen mit niedrigem Einkommen. Studien mit gebietsbezogener sozioökonomischer Deprivation zeigten eine schlechtere Prognose für benachteiligte Gruppen. Eine Beziehung zwischen Aggregationsgrad gebietsbezogener Deprivation und Effektgröße konnte nicht bestätigt werden. Um den Zusammenhang zwischen sozioökonomischer Deprivation auf Gemeindeebene und Krebsüberleben in Deutschland zu untersuchen, wurden Daten der 25 häufigsten Krebsarten von 2.333.547 Fälle aus sieben bevölkerungsbezogenen Krebsregistern (32 Millionen Einwohner) für den Diagnosezeitraum 1998-2014 verwendet. Deprivation wurde anhand des „German Index of Multiple Deprivation“ auf Gemeindeebene erhoben. Relatives Überleben wurde anhand des Periodenansatzes für 2012-2014 geschätzt und „Relative Excess Risk“ (RER) wurden anhand der modellbasierten Periodenanalyse berechnet, adjustiert für Alter und Stadium. Für die meisten Krebsarten hatte die am stärksten benachteiligte Gruppe ein niedrigeres 5-Jahres Überleben im Vergleich zur am wenigsten benachteiligten Gruppe, selbst nach Stadiumsadjustierung (Krebs gesamt, RER 1,16, 95 %-Konfidenzintervall 1,14-1,19). Um Gründe für Deprivationsabhängige Überlebensunterschiede in Deutschland weiter zu untersuchen, wurden Daten aus drei klinischen Krebsregistern (Regensburg, Dresden und Erfurt, 4 Mio. Einwohner) verwendet. Eingeschlossen wurden von 2000-2015 diagnostizierte Lungenkrebspatient/-innen, und von 2006-2016 diagnostizierte Brustkrebspatientinnen. Bei Lungenkrebs wurde der Zusammenhang zwischen Deprivation und Gesamtüberleben mithilfe von Cox-Regressionsmodellen untersucht. Für Brustkrebs wurden relatives 5-Jahres Überleben anhand des Periodenansatzes für 2011-2016 und modellbasierte Periodenanalysen zur Berechnung der RER verwendet. Die Modelle für beide Krebsarten wurden adjustiert für Alter, Stadium und Grading, die Modelle für Brustkrebs zusätzlich für Östrogenrezeptorstatus. Es wurden Regionen-spezifische Analysen und Subgruppenanalysen für Patient/-innen durchgeführt, die bestimmte Behandlungsarten erhielten. Insgesamt wurden 22.905 Lungenkrebs- und 31.357 Brustkrebsfälle untersucht. Bei Lungenkrebs wies die am stärksten benachteiligte Gruppe im voll adjustieren Modell ein geringeres Überleben auf. Patient/-innen mit Stadium I-III zeigten ein geringeres Überleben in der am stärksten benachteiligten Gruppe, auch nach Einschränkung auf die Subgruppe, die eine Operation erhalten hatte, die Assoziation in Chemo- oder Strahlentherapie Subgruppen wurde jedoch abgeschwächt. Die Brustkrebsanalyse zeigte keinen Zusammenhang zwischen Deprivation und relativem 5-Jahres Überleben. Im Gegensatz dazu bestand ein Zusammenhang zwischen Krebsregister-Region und Brustkrebsüberleben, auch nach Adjustierung für Deprivation. Überlebensunterschiede zwischen Bildungsgruppen auf individueller und Gemeindeebene wurden mit Daten von Darmkrebspatient/-innen, diagnostiziert 2007-2016 in Finnland, analysiert. Relatives Überleben und RER wurden für 24.462 Fälle anhand des Periodenansatzes geschätzt, adjustiert für Alter, Stadium, Krebsart, Urbanität und Region. Gebiets-bezogene Bildung ergab niedrigere Effektschätzer als individuelle Bildung. Die Assoziation für individuelle Bildung blieb nach Adjustierung für Bildung auf Gemeindeebene bestehen. Ein weiterer Ansatz für Deutschland sollte darin bestehen, sowohl den individuellen sozioökonomischen Status als auch gebietsbezogene Indizes in Analysen von Unterschieden im Krebsüberleben einzubeziehen. Zukünftige Studien sollten Region, prognostische Faktoren, vollständige Daten zur Krebsbehandlung, aber auch andere möglicherweise relevante Faktoren wie Komorbiditäten einbeziehen. Dies sollten krebsartspezifische Analysen sein, da vorliegende Analysen unterschiedliche Muster für verschiedene Entitäten zeigten.

Document type: Dissertation
Supervisor: Brenner, Prof. Dr. med. Hermann
Place of Publication: Heidelberg
Date of thesis defense: 25 May 2022
Date Deposited: 21 Jul 2022 06:13
Date: 2022
Faculties / Institutes: Medizinische Fakultät Heidelberg
Service facilities > German Cancer Research Center (DKFZ)
DDC-classification: 310 General statistics
610 Medical sciences Medicine
Controlled Keywords: Epidemiologie, Krebserkrankung, Überleben, Deprivation, Versorgung, Therapie, Lungenkrebs, Brustkrebs, Darmkrebs
Uncontrolled Keywords: Relatives Überleben, Krebsprognose, sozioökonomischer Status
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