Behandlung von Patienten mit Rektumtumoren mittels videoassistierter transanaler endoskopischer Mikrochirurgie (V-TEM) am Ostalb-Klinikum Aalen von Oktober 2003 bis Dezember 2019
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2024-04-09
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Dissertation
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Kolorektale Karzinome (KRK) sind sowohl bei Frauen als auch bei Männern eine der drei häufigsten Krebserkrankungen in Deutschland. In den vergangenen Jahren hat sich eine Vielzahl von Behandlungsoptionen entwickelt, darunter auch die in den 1980er Jahren von Bueß entwickelte transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM). Diese findet trotz ordentlicher Ergebnisse bislang nicht flächendeckend Einsatz, vor allem aufgrund der technisch anspruchsvollen Operation und hoher Anschaffungskosten. Für die Resektion von Adenomen und Karzinomen im Frühstadium wird die TEM heute als adäquates Verfahren angesehen, mit dem Vorteil einer lokalen und wenig invasiven Resektion. Ergebnisse zu fortgeschritteneren Tumorstadien sind bislang allerdings rar.
Seit 2003 setzt das Ostalb-Klinikum Aalen eine modifizierte Variante der TEM, die sogenannte videoassistierte TEM (V-TEM) ein. Hierbei konnten durch Ersatz des Stereomikroskops durch den Videolaparoskopieturm und Verzicht auf CO2- und Rollerpumpe zum einen die Anschaffungskosten ungefähr halbiert werden, zum anderen ist durch Einsatz der Videoassistenz eine bessere Übersicht über das Operationsgebiet und eine Verbesserung der Arbeitshaltung möglich.
In dieser Arbeit wurde eine retrospektive Auswertung über einen Zeitraum von 17 Jahren (2003 bis 2019) vorgenommen mit dem Ziel die eigenen Ergebnisse mittels V-TEM mit denen anderer Autoren bei Einsatz der konventionellen TEM zu vergleichen. Weiterhin soll der Stellenwert der TEM gegenüber anderen etablierten Therapieverfahren festgestellt werden.
Im oben genannten Untersuchungszeitraum wurden 154 Patienten an 170 rektalen Läsionen operiert. Männer waren häufiger vertreten (58 % vs. 42 %), der Altersmedian betrug 67 Jahre. 45,3 % der Operationen waren Adenomresektionen, 46,5 % Karzinomresektionen und in 8,2 % wurden sonstige nicht-KRK-assoziierte Befunde, wie Endometrioseherde, Granulationsgewebe oder Fisteln, operiert. Die meisten Tumoren waren im unteren (42,9 %) und mittleren Rektumdrittel (40,6 %) lokalisiert, in der Zirkumferenz dominierte die Rektumhinterwand (33,5 %). Die mediane Schnitt-Naht-Zeit betrug 84 Minuten, die mediane Krankenhausverweildauer zehn Tage, wobei Karzinomoperationen die längste Zeit in Anspruch nahmen. In 21,5 % der Fälle fand eine neoadjuvante Vorbehandlung statt, davon waren 41,2 % Complete Responder. Eine R0-Resektion wurde bei 78,8 % der Operationen erreicht. In 14,7 % der Fälle stimmten der histologische Befund aus Biopsie und Operationsresektat nicht überein, wobei die Malignität primär häufiger (80 %) unterschätzt wurde. Die Gesamtkomplikationsrate betrug 21,1 %, am häufigsten wurden diese bei Karzinomresektionen beobachtet. Die Mehrheit (59,1 %) der postoperativen Komplikationen wurden als Minor-Komplikation klassifiziert, die Reoperationsrate in Folge von Komplikationen betrug 1,8 %, kein Patient verstarb.
Das Follow-up betrug median 41,5 Monate (1-192 Monate), in diesem Zeitraum wurde bei 7,3 % der Adenompatienten ein Lokalrezidiv beobachtet. Diese traten median nach 60,5 Monaten auf, die 5-Jahres-Rezidivfreiheit betrug 95,7 %. Bei den Karzinompatienten traten bei 11,9 % Lokalrezidive, Fern- oder Lymphknotenmetastasen auf, im Median nach 21 Monaten. Die 5-Jahres-Rezidivfreiheit betrug 85,6 %. Nach fünf Jahren lebten noch 83,8 % der Patienten, die krankheitsspezifische Überlebensrate hingegen lag bei 100 %. Während der Nachbeobachtung wurden zwei Todesfälle im Zusammenhang mit dem Karzinom registriert, die 64 und 74 Monate nach der Operation auftraten. Nach zehn Jahren betrug die krankheitsspezifische Überlebensrate 94,2 %.
Die Vergleichbarkeit zwischen den Ergebnissen der eigenen und anderen TEM-Studien ist teilweise schwierig, da viele Arbeiten retrospektiv beobachtend konzipiert sind. Dennoch scheinen unsere Erfolge mittels V-TEM vergleichbar mit denen der vorhandenen Literatur zu sein. Insgesamt zeigt sich, dass mit der TEM gute Ergebnisse bei Adenomen und Frühkarzinomen erreicht werden können und das Verfahren bei diesen Tumoren den endoskopischen Methoden gleichwertig oder beispielsweise bei großflächigen Befunden gar überlegen ist. In Bezug zu radikalen Verfahren punktet die TEM mit geringen Komplikationsraten, guter postoperativer Lebensqualität und in ökonomischen Aspekten, mit jedoch geringerer onkologischer Sicherheit bei zunehmendem Tumorprogress. Aber auch bei fortgeschritteneren Karzinomen scheint die TEM in individuellen Fällen, speziell auch in Kombination mit neoadjuvanten Therapien, vor allem wegen Vermeidung einer Stomaanlage und wenig invasiver Technik, ein adäquates Verfahren zu sein. Wichtig ist eine individuelle Therapieentscheidung, die auch den Patientenwunsch miteinbezieht. Eine ausführliche Aufklärung über die möglichen Optionen und deren Risiken ist, insbesondere auch bei Abweichung von Leitlinienempfehlungen, unverzichtbar.
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UKU. Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
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Darm, Rektumkarzinom, Transanale endoskopische Mikrochirurgie, Kolorektale Chirurgie, Lokale Resektion, Mastdarmkrebs, Mikrochirurgie, Minimal-invasive Chirurgie, Colonresektion, Rectal neoplasms, Transanal endoscopic surgery, Minimally invasive surgical procedures, Colon; Surgery, DDC 610 / Medicine & health